AMI的诊断与治疗指南.ppt
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参见附件(117kb)。
急性心肌梗死诊断和治疗指南
冠心病
? 稳定性心绞痛---------稳定性斑块
? 急性冠脉综合征------不稳定性斑块
不稳定性心绞痛，急性心肌梗死(Q/NQ)，心源性猝死
诊断与危险性评估
一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序
(一)目标
10min内完成临床检查，描记18导联心电图(常规12导联加V7~V9、 V3R~V5R)，30min内开始溶栓，或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。
(三)AMI的诊断
诊断标准：
必须至少具备下列三条标准中的两条：
(1)缺血性胸痛的临床病史；
(2)心电图的动态演变；
(3)心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变。
典型急性心肌梗死的诊断
? 症状：胸痛
? 体征：体温
血压
肺底湿罗音
心脏体征：S1，S3，S4，P2
心电图
? 定性：ST段弓背向上抬高
病理性Q波
动态变化
? 定位：下壁----Ⅱ，Ⅲ，aVF
侧壁----Ⅰ,aVL,V5
前间壁----V1--V3
前侧壁----V4--V6
前壁----V2--V5
广泛前壁----V1--V6 ,Ⅰ,aVL
真后壁----V7--V8
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
项目 肌红 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST
蛋白 cTnI cTnT
出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12
100%敏感 4-8 8-12 8-12 8-12
时间(h)
峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48
持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5
注：AST应同时测定ALT，AST﹥ALT方有意义
症状不典型的心肌梗死
? 心力衰竭型
? 心律失常型
? 休克和低血压
? 疼痛部位不典型
? 无痛性心肌梗死
特殊类型心肌梗死
? 无Q波行心肌梗死
1：心肌梗死性胸痛
2：ECG 持续48--72小时
ST水平或下斜压低1mm以上
ST抬高1--2mm(肢导联和胸导联)
单纯对称性T倒置1mm以上
3：分子标记物阳性
右室心肌梗死
? 右心衰竭加低血压
? 肺部听诊清晰，X线无肺静脉淤血
? ECG：V1，V3R--V6R
特别是 V4R的ST抬高0.5-1mm以上
? 酶谱
? 血流动力学
平均RAP升高与PCWP近似
重度非顺应性RAP曲线
二、急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估
? 18导联心电图：
病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增加。
如伴有下列任何一项属于高危：女性、高龄(﹥70岁)、既往心梗史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病。
? 血清心肌标记物：
血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。
治疗
一、院前急救
二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗
三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理
四、恢复期预后评价及处理
五、二级预防
治疗
一、院前急救
二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗
三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理
四、恢复期预后评价及处理
五、二级预防
(一)一般治疗：
? 监测
? 卧床休息
? 建立静脉通道
? 镇痛 吗啡3mg静注，每5min重复1次，总量不超过15mg。
? 吸氧
? 硝酸甘油 静滴24~48h后改口服。禁忌证：低血压(收缩压
<90mmHg)、严重窦性心动过缓( < 50次/min)、心动过速(>100次/min)。下壁伴右室梗死时慎用。
? 阿司匹林 150~300mg
? 纠正水、电解质及酸碱平衡失调
? 阿托品 AMI特别是下壁AMI伴窦性心动过缓、心室停搏、房
室传导阻滞，0.5~1.0mg静注，每3~5min重复使用，总量应<2.5mg。
? 饮食和通便
(二)再灌注治疗：
1、溶栓治疗：
动物实验研究发现，冠状动脉急性闭塞至 心肌透壁性坏死时间约为6小时。 临床研究发现，6-12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。
溶栓治疗的适应症：
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联?0.2mV，肢体导联?0.1mV)，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)，起病时间<12h，年龄<75岁。
对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/min)患者治疗意义更大。
②ST段抬高，年龄?75岁。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓。
③ST段抬高，发病时间12-24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg，颅内出血的危险性较大。首先应镇痛、降压至150/90mmHg时再溶栓。
?虽有ST段抬高，但起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
溶栓治疗的禁忌证及注意事项：
⑴既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
⑵颅内肿瘤；
⑶近期(2-4周)活动性内脏出血(月经除外)；
⑷可疑主动脉夹层；
⑸入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史；
? 禁忌症
? 适应症
溶栓剂的使用方法：
(1)尿激酶：150万U左右于30min内静脉滴注 ......
急性心肌梗死诊断和治疗指南
冠心病
? 稳定性心绞痛---------稳定性斑块
? 急性冠脉综合征------不稳定性斑块
不稳定性心绞痛，急性心肌梗死(Q/NQ)，心源性猝死
诊断与危险性评估
一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序
(一)目标
10min内完成临床检查，描记18导联心电图(常规12导联加V7~V9、 V3R~V5R)，30min内开始溶栓，或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。
(三)AMI的诊断
诊断标准：
必须至少具备下列三条标准中的两条：
(1)缺血性胸痛的临床病史；
(2)心电图的动态演变；
(3)心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变。
典型急性心肌梗死的诊断
? 症状：胸痛
? 体征：体温
血压
肺底湿罗音
心脏体征：S1，S3，S4，P2
心电图
? 定性：ST段弓背向上抬高
病理性Q波
动态变化
? 定位：下壁----Ⅱ，Ⅲ，aVF
侧壁----Ⅰ,aVL,V5
前间壁----V1--V3
前侧壁----V4--V6
前壁----V2--V5
广泛前壁----V1--V6 ,Ⅰ,aVL
真后壁----V7--V8
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
项目 肌红 心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST
蛋白 cTnI cTnT
出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12
100%敏感 4-8 8-12 8-12 8-12
时间(h)
峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48
持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5
注：AST应同时测定ALT，AST﹥ALT方有意义
症状不典型的心肌梗死
? 心力衰竭型
? 心律失常型
? 休克和低血压
? 疼痛部位不典型
? 无痛性心肌梗死
特殊类型心肌梗死
? 无Q波行心肌梗死
1：心肌梗死性胸痛
2：ECG 持续48--72小时
ST水平或下斜压低1mm以上
ST抬高1--2mm(肢导联和胸导联)
单纯对称性T倒置1mm以上
3：分子标记物阳性
右室心肌梗死
? 右心衰竭加低血压
? 肺部听诊清晰，X线无肺静脉淤血
? ECG：V1，V3R--V6R
特别是 V4R的ST抬高0.5-1mm以上
? 酶谱
? 血流动力学
平均RAP升高与PCWP近似
重度非顺应性RAP曲线
二、急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估
? 18导联心电图：
病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增加。
如伴有下列任何一项属于高危：女性、高龄(﹥70岁)、既往心梗史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病。
? 血清心肌标记物：
血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。
治疗
一、院前急救
二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗
三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理
四、恢复期预后评价及处理
五、二级预防
治疗
一、院前急救
二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗
三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理
四、恢复期预后评价及处理
五、二级预防
(一)一般治疗：
? 监测
? 卧床休息
? 建立静脉通道
? 镇痛 吗啡3mg静注，每5min重复1次，总量不超过15mg。
? 吸氧
? 硝酸甘油 静滴24~48h后改口服。禁忌证：低血压(收缩压
<90mmHg)、严重窦性心动过缓( < 50次/min)、心动过速(>100次/min)。下壁伴右室梗死时慎用。
? 阿司匹林 150~300mg
? 纠正水、电解质及酸碱平衡失调
? 阿托品 AMI特别是下壁AMI伴窦性心动过缓、心室停搏、房
室传导阻滞，0.5~1.0mg静注，每3~5min重复使用，总量应<2.5mg。
? 饮食和通便
(二)再灌注治疗：
1、溶栓治疗：
动物实验研究发现，冠状动脉急性闭塞至 心肌透壁性坏死时间约为6小时。 临床研究发现，6-12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。
溶栓治疗的适应症：
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联?0.2mV，肢体导联?0.1mV)，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)，起病时间<12h，年龄<75岁。
对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/min)患者治疗意义更大。
②ST段抬高，年龄?75岁。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓。
③ST段抬高，发病时间12-24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg，颅内出血的危险性较大。首先应镇痛、降压至150/90mmHg时再溶栓。
?虽有ST段抬高，但起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
溶栓治疗的禁忌证及注意事项：
⑴既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
⑵颅内肿瘤；
⑶近期(2-4周)活动性内脏出血(月经除外)；
⑷可疑主动脉夹层；
⑸入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史；
? 禁忌症
? 适应症
溶栓剂的使用方法：
(1)尿激酶：150万U左右于30min内静脉滴注 ......
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