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    重症急性胰腺炎的救治

    邱海波

    作者单位: 210009 南京, 东南大学医学院附属中大医院危重

    病医学科

    急性胰腺炎是常见的急腹症之一 , 而且常累及全身多

    个器官。多数急性胰腺炎为水肿型 , 无明显并发症 , 呈自

    限性病理生理过程 , 不需特殊监测和治疗 , 但急性胰腺炎

    中约有20 %为重症 , 预后凶险 , 病死率高达 30 %～40 %。

    重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍 , 或胰

    腺出现坏死、脓肿 , 假性囊肿等局部并发症。多器官功能

    障碍综合征 (MODS) 和全身性感染是重症胰腺炎患者最突

    出的问题。严密的生命体征、器官功能监测和加强治疗是

    影响重症胰腺炎患者预后的关键。

    1 ICU急性胰腺炎的常见病因

    危重病患者发生急性胰腺炎 , 特别是重症急性胰腺炎

    的病因有其特点。一般认为 , 低灌流和缺血缺氧在重症急

    性胰腺炎的发生和发展中发挥极为重要的作用。首先 , 低

    灌流和缺血可能是危重病患者发生急性胰腺炎最常见的原

    因之一。其次 , 低灌流和缺血是水肿型急性胰腺炎发展为

    重症胰腺炎的重要诱发因素。受到缺血缺氧打击的情况下 ,胆道结石或饮酒引起的水肿型轻症胰腺炎可发生胰腺坏死、出血 , 进而发展为重症胰腺炎。

    危重病患者发生急性重症胰腺炎的其它原因包括 , ①

    上腹部大手术: 手术部分切除胰腺或损伤胰腺。当然 , 手

    术期间的低血压和胰腺低灌流 , 往往也是急性胰腺炎的重

    要诱因。②体外循环: 体外循环导致的微血栓形成和静脉

    栓塞是最主要的诱因 , 体外循环时间过长、术中和术后低

    血压、低温以及血管活性药物和阿片类药物的应用等因素 ,也参与急性胰腺炎的发病。③心脏移植和肾脏移植: 这类

    患者并发急性重症胰腺炎 , 多与脏器低灌流、术后应用免

    疫抑制剂有关。

    2 病理生理与临床特征

    根据病理生理发展过程 , 可将急性重症胰腺炎分为全

    身炎症反应期和全身性感染期两个阶段。

    211 全身炎症反应期

    以急性全身炎症反应和 MODS为特征。自发病至 2 周

    左右 , 常发生休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭和胰性脑病等

    严重并发症。

    胰酶的异常释放和激活是导致胰腺局部炎症反应的原

    因 , 而大量胰酶消化和破坏胰腺及其周围组织 , 导致单核

    巨噬细胞、粒细胞和血小板激活 , 进而向全身释放炎症介

    质 , 导致炎症反应失控 , 患者出现发热、呼吸频速、心动

    过速和白细胞升高等表现 , 即全身炎症反应综合征

    (SIRS) 。炎症介质与胰酶均可引起组织细胞损害 , 导致肺、肾、心、肝、脑等器官损害 , 最终导致MODS。

    从本质上来说 , 急性重症胰腺炎早期出现的 SIRS , 实

    际上是胰腺无菌性炎症所激发的全身性的急性炎症反应。

    一般情况下 , 急性胰腺炎引起的 SIRS在患病后2～3 d达到

    高峰。部分患者胰腺炎缓解 , SIRS逐渐改善 , 患者逐渐康

    复。部分患者 SIRS可能持续存在和发展 , 最终导致MODS。

    212 全身性感染期

    急性重症胰腺炎病程为1～2周至 2 月 , 以全身性细菌

    或 (和) 真菌感染为主要表现。主要包括胰腺坏死组织、腹膜后结缔组织感染 , 弥散性腹膜炎和全身性感染 (脓毒

    症) 。患者表现为腹痛、腹胀不缓解 , 腹膜刺激征加重 , 肠

    蠕动不恢复 , 高热 , 外周血白细胞进行性升高。

    肠道细菌P 毒素移位作为“二次打击”是急性重症胰腺

    炎发生全身性感染和 MODS的重要原因。尽可能避免肠道

    缺血 , 早期恢复肠道功能 , 是防止重症胰腺炎发生 MODS

    的主要措施之一。

    3 加强治疗原则

    311 ICU的作用至关重要

    重症急性胰腺炎发病急骤 , 迅速累及多个器官 , 导致

    MODS , 是病死率居高不下的关键原因 , 如何迅速遏制胰腺

    炎的发展 , 防止MODS , 强化支持衰竭的器官 , 成为重症胰

    腺炎治疗的当务之急 ......