作者单位: 100730中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协

    和医院呼吸内科

    通信作者:蔡柏蔷, Email : caibq@hotmail . com

    ·国内外学术动态·

    美国胸科协会和美国感染病协会对医院内获得性肺炎

    诊治指南的修订

    曹彬 蔡柏蔷

    2005年 2月美国胸科协会 (ATS)和美国感染病协会

    ( I DS A)共同颁布了医院内获得性肺炎 (HAP)的新指南[ 1 ]

    ,新指南是由 ATS和 I DS A联合委员会所制定 ,委员会成员是

    由呼吸内科、 监护医学和感染病学专家所组成 ,更新了 1996

    年 ATS发表的 HAP指南 ,新指南重点阐述了 HAP的流行病

    学、 发病机制、 病原学、 抗生素治疗及治疗后评价等 ,现介绍

    如下。

    一、 医疗机构相关性肺炎 (HCAP)的新概念

    传统上 ,医学界将肺炎分为社区获得性肺炎 (CAP)和

    HAP,但还有一些患者不能纳入其中任何一种。新指南提出

    了 HCAP的新概念 ,解决了这一问题。HCAP指的是具有以

    下特点的肺炎患者:本次感染前 90 d内因急性病住院治疗 ,且住院时间超过 2 d者;住在养老院和康复机构中者;本次

    感染前 30 d内接受过静脉抗生素治疗、 化疗或伤口护理者;

    到医院或透析门诊定期接受血液透析者。从未插管的 HAP

    患者获取细菌学资料既困难又不准确 ,因此现有资料大多来

    自对机械通气相关性肺炎 (VAP)的研究 , VAP的诊断和治

    疗原则同样适用于 HAP和 HCAP。

    二、 HAP的流行病学

    HAP在美国医院内感染中占第 2位 ,发生 HAP后平均

    每位患者住院时间延长 7～9 d,医疗花费增加 5万美元。

    HAP的发生率大约是每 1000次住院发生 5～10例 ,气管插

    管后的 HAP的发病率可增加 6～20倍。HAP占 I CU内感染

    总数的 25% ,占 I CU内抗生素使用量的 50%。在 I CU,近

    90%的 HAP发生在机械通气过程中。住院的早期 ,发生

    VAP的危险性最高 ,据估计 ,在机械通气的前 5 d内 ,VAP的

    发生率是以每天增加 3%的速度递增 , 5～10 d VAP的发生

    率可降到每天 2% , 10 d后危险性就减低到每天 1%。说明

    气管插管本身就增加了 HAP感染的危险 ,随着无创机械通

    气应用的增多 , HAP的发生也会减少。

    发生 HAP的时间是一个重要的流行病学参数。早期的

    HAP是指住院 4 d内发生的肺炎 ,通常由敏感菌引起 ,预后

    好;晚期的 HAP是指住院 5 d或 5 d以后发生的肺炎 ,致病

    菌常是多药耐药菌 (MDR) ,病死率高。粗略估计 , HAP的病

    死率约 30%～70% ,但是大多数 HAP患者死于基础病而不

    死于 HAP本身。VAP的归因病死率大约 33%～50% ,病死

    率升高与菌血症、 耐药菌 (如铜绿假单胞菌、 不动杆菌属 )感

    染、 内科疾病而不是外科疾病、 不恰当的抗生素治疗等因素

    相关。

    三、 HAP的病原学

    非免疫缺陷者的 HAP、 VAP和 HCAP通常由细菌感染

    引起 ,可能为多种细菌的混合感染 ,由真菌和病毒引起的感

    染少见。常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌 ,包括铜绿假单

    胞菌、 大肠杆菌、 肺炎克雷伯菌、 不动杆菌。金黄色葡萄球菌

    感染常在糖尿病、 头部创伤和住 I CU的患者发生。口咽部定

    植菌 (化脓链球菌、 凝固酶阴性葡萄球菌、 奈瑟菌属、 棒状杆

    菌属 )的过量生长 ,可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的

    HAP。导致 HAP的 MDR的种类受多种因素影响 ,如住在哪

    家医院、 基础病、 是否接受过抗生素治疗、 外科患者还是内科

    患者 ,另外 MDR还随住院时间的变化而改变。因此要了解

    MDR,当地实时的、 动态的监测非常重要。没有行插管的住

    院患者因误吸可引起厌氧菌所致的 HAP,但是 VAP中厌氧

    菌所致的感染少见。

    实际上 ,因为没有气管插管 , HAP和 HCAP的细菌病原

    学资料非常少 , HAP的病原学资料主要来自 VAP的研究。

    但是大多数作者认为 ,不行机械通气的患者与行机械通气的

    患者病原学差别不大。主要的 MDR包括:耐甲氧西林金黄

    色葡萄球菌 (MRS A)、 铜绿假单胞菌、 不动杆菌属和肺炎克

    雷伯菌。但某些致病菌 ,如:MRS A和肺炎克雷伯菌更多见

    于 HAP;而铜绿假单胞菌、 嗜麦芽窄食单胞菌、 不动杆菌在

    VAP的患者中更多见。嗜肺军团菌在 HAP患者中并不少

    见 ,特别是在免疫缺陷者 ,如器官移植受者、 H I V感染者、 糖

    尿病、 肺病、 终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺

    军团菌 ,或该院正在进行基础设施建设 ,则发生嗜肺军团菌

    致 HAP的机会增加。

    四、 HAP的发病机制

    HAP的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于细

    菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展。HAP的感染途径包

    括医疗器械和周围环境 (水、 空气、 仪器 ) ,且病原微生物可

    在医护人员与患者之间传播。患者基础疾病的严重程度、 是

    否手术、 是否接受过抗生素和其他药物治疗、 是否行气管插

    管等均与 HAP或 VAP的发病有关。口咽部定植细菌的吸

    入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸

    道的主要途径。胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏

    库仍有争议。吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是 HAP

    · 549 · 中华内科杂志 2005年 12月第 44卷第 12期 Chin J InternMed, December 2005, Vol 44, No . 12感染的主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在

    HAP发病中罕见。

    五、 HAP发生的危险因素及预防

    气管插管与机械通气可以增加 HAP的发病率 6～21

    倍 ,如有可能应尽量避免使用。研究表明 ,尽量减少机械通

    气的时间、 减少镇静剂的使用、 加快脱机能减少 HAP的发

    生。使用经口的气管插管和经口的胃管可减少鼻窦炎的发

    生 ,进而可能减少 HAP。保持气管插管气囊压力在 20

    cm H2O (1 cm H2O = 01098 kPa)以上、 对声门下方分泌物持

    续吸引、 降低对咳嗽反射的抑制作用 (限制镇静剂和麻醉剂

    的使用 )也可降低 VAP的发生。呼吸机管路内也有细菌定

    植 ,要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流 ,但是频繁的更换管

    路并不能减少 VAP的发生。

    平卧位引起误吸的可能性大 ,半卧位 ( 45° )可减少误

    吸 ,进而减少 HAP的发生。胃肠外营养可增加静脉导管相

    关感染的危险、 增加费用 ,还可使小肠纤毛丧失、 肠道内细菌

    移位 ,因此很多专家推荐对于危重患者 ,使用肠内营养越早

    越好。但肠内营养却是 HAP的危险因素 ,早期肠内营养 (插

    管后 1 d)比晚期 (插管后 5 d)肠内营养发生 VAP的危险高。

    荟萃分析发现 ,与胃内肠营养相比 ,幽门后肠营养可减少

    I CU相关 HAP的发生。

    口咽部细菌定植是 I CU内发生 HAP的重要危险因素 ,因此口腔局部消毒 (洗必泰 )可降低某些患者 HAP的发生。

    选择性胃肠道清洁 ( S DD)也可减少 HAP的发生 ,但如果耐

    药菌的比例比较高 , S DD的作用有限 ,在这种情况下 ,抗生素

    的选择压力增高 ,因此不推荐常规预防使用抗生素 ......