肾病综合征治疗进展.ppt
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参见附件(128kb)。
崔若兰
第二军医大学长海医院肾内科
治 疗 进 展
* 药物方案选择重视病理类型及组织学变化；
* 新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化；
* 难治性NS治疗的不断探索；
* 某些PNS和SNS的治疗原则的形成及完善；
* 抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大；
* 更加合理地应用利尿剂；
* 血液净化疗法的介入。
免疫抑制剂治疗
微小病变性肾病
(MCGP)
规 范 治 疗
儿 童
* 药物 prednisone(pred)
* 剂量 60mg/m2d
* 反应 4～6周 大于90%尿PRO消失[浸渍法尿PRO(-)
×3天]；Salb、Slipid尚未恢复正常
缓解后；反应4W内
* 减量 隔日给药；逐渐减少日量
40mg/ m2d(80 mg/m2.qod)
* 疗程 足量4～6周
减量持续6周
总疗程10～12周减少复发
成 人
* 药物 pred
* 剂量 1mg/kg.d，<80mg/d
* 疗程 15W
例：89例
? 8W 缓解 60%，16W 缓解 76%，研究结束缓解81%；
? 58例(65%)有效，24%未复发，55%复发1次或
不常发，21%常发
? 4例NS，2例并ARF，36例并用CTX，5年后66%缓解
转 归
初治获效后：
? ≥25%长期缓解
? 25%～30%不常发(1年不超过1次)
?其余屡发、激素依赖、激素抵抗
复发的诱因及机制
* 诱因 突然停药；
完全缓解后立即快速减药
* 机制 肾上腺皮质功能不全；
抑制垂体肾上腺轴
屡发或激素依赖NS的治疗(1)-CTX
* 剂量和疗程 2mg/kg.d×8～12W
* 疗 效 75%无PRO尿2年
* 激素相关问题 ? 激素诱导
? 激素与CTX一致性
反应
* 复 发 12W复发率低
屡发或激素依赖NS的治疗
(2)-瘤可宁
* 剂量和疗程 0.1～0.2mg/kg.d×8W
* 优 点 产生较CTX更稳定的缓解，对CTX抵抗患
儿有效
* 缺 点 ?患儿恶性肿瘤高发病率与之相关，尤其
对白血病发病具较高危险性
?具有与CTX相同的毒副反应，诸如感染、性腺功能减低、出血性膀胱炎、骨髓抑
制和"诱变"等
屡发或激素依赖NS的治疗
(3)-左 旋 咪 唑
* 作用 抗(驱)蠕虫药；刺激免疫作用
* 剂量 2.5mg/kg；1/隔日或3/W；
* 临床研究(儿童)亦可降低复发率(用药24M，复发自
5.2/y降至0.7/y)；
61例经CC诱导缓解后给予左旋咪唑或安慰剂3～4个月；
14/31例经左旋咪唑治疗，停用CC仍维持缓解；
4/30例经安慰剂治疗，停用CC后仍维持缓解。
激素抵抗(SR)MCGP的治疗
排除非MCGP的NS(5%SR)
儿童肾活检的指征
* Pred规范治疗28d无反应
* 发病<1y;>6y
* 临床出现高血压、尿RBC管型、低补体
血症等
"SR"MCGP的原因
* 未按照或未完全按照医嘱服药
* 对CC毒、副反应极度敏感，正规剂量已
超出耐受剂量
* 隔日疗法难以达到诱导缓解的剂量
* 高度水肿患者，口服难以吸收，静脉给
予MP使5/8SR患儿获得缓解
CsA 疗 法
* 剂量 5mg/kg.d，分两次口服
* 疗效 ? >90%患儿获得部分或完全
缓解；
? 停药后罕见持续缓解者
CsA治疗SRMCGP范例1
法国儿科肾病协会的研究
* 方案 第一个月 CsA 150～200mg/ m2 .d
pred 30mg/m2 .d
第二～六个月 CsA仍旧
pred 30mg/ m2 .qod
* 疗效 48%完全缓解；某些在第一个月内缓解；
某些未成年者在以后的复发中自SR转变
为SS。
CsA治疗SRMCGP范例2
Ponticelli的研究
* 例数 45例接受CsA治疗
* 疗效 35/45自开始治疗始2M内完全或
部分缓解
* 复发 停药后全部复发
CsA治疗SRMCGP范例3
* 9项研究的摘要 CsA可使20%患儿获得缓
解，其中许多停药后复发
* 与CTX在长期缓解率中的比
CTX ：63%
CsA ：25%
预防CsA停药复发
* 疗程 6M
* 轮流、交替给药
* 逐渐减量 曾有1例用药>1y缓解仍维持
* 长期治疗无明显肾毒性
20M的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒
性征象
治疗进展
防治复发及激素依赖
* 不常发(infrequent relapses，IRs)
<2/6M; <3/1Y
* 屡发(frequent relapses，FRs)
>2/6M; >3/1Y
* 激素依赖(steroid-dependent，SD)
复发出现于隔日疗法或停药1个月内
预示儿童NS第一年的复发(Pediatrics 2000，Mar)(1)
目的 探索初发表现中能预示诊断后第一
年复发的因素
* 入选条件 1997 Mar前就诊，随访≥1y
* 入选例数 56例[ 70-14例(资料不全)]
* 一般情况 ?男38例(67.9%);女18例(32.1%)；
?男:女为1.8：1
?白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；
?其他7.1%
?平均年龄3.25岁(1.5～13岁)
预示儿童NS第一年的复发(Pediatrics 2000，Mar)(2)
* 复发情况 ?IR23例(41.1%)；
?FR9例(16.1%)； ......
崔若兰
第二军医大学长海医院肾内科
治 疗 进 展
* 药物方案选择重视病理类型及组织学变化；
* 新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化；
* 难治性NS治疗的不断探索；
* 某些PNS和SNS的治疗原则的形成及完善；
* 抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大；
* 更加合理地应用利尿剂；
* 血液净化疗法的介入。
免疫抑制剂治疗
微小病变性肾病
(MCGP)
规 范 治 疗
儿 童
* 药物 prednisone(pred)
* 剂量 60mg/m2d
* 反应 4～6周 大于90%尿PRO消失[浸渍法尿PRO(-)
×3天]；Salb、Slipid尚未恢复正常
缓解后；反应4W内
* 减量 隔日给药；逐渐减少日量
40mg/ m2d(80 mg/m2.qod)
* 疗程 足量4～6周
减量持续6周
总疗程10～12周减少复发
成 人
* 药物 pred
* 剂量 1mg/kg.d，<80mg/d
* 疗程 15W
例：89例
? 8W 缓解 60%，16W 缓解 76%，研究结束缓解81%；
? 58例(65%)有效，24%未复发，55%复发1次或
不常发，21%常发
? 4例NS，2例并ARF，36例并用CTX，5年后66%缓解
转 归
初治获效后：
? ≥25%长期缓解
? 25%～30%不常发(1年不超过1次)
?其余屡发、激素依赖、激素抵抗
复发的诱因及机制
* 诱因 突然停药；
完全缓解后立即快速减药
* 机制 肾上腺皮质功能不全；
抑制垂体肾上腺轴
屡发或激素依赖NS的治疗(1)-CTX
* 剂量和疗程 2mg/kg.d×8～12W
* 疗 效 75%无PRO尿2年
* 激素相关问题 ? 激素诱导
? 激素与CTX一致性
反应
* 复 发 12W复发率低
屡发或激素依赖NS的治疗
(2)-瘤可宁
* 剂量和疗程 0.1～0.2mg/kg.d×8W
* 优 点 产生较CTX更稳定的缓解，对CTX抵抗患
儿有效
* 缺 点 ?患儿恶性肿瘤高发病率与之相关，尤其
对白血病发病具较高危险性
?具有与CTX相同的毒副反应，诸如感染、性腺功能减低、出血性膀胱炎、骨髓抑
制和"诱变"等
屡发或激素依赖NS的治疗
(3)-左 旋 咪 唑
* 作用 抗(驱)蠕虫药；刺激免疫作用
* 剂量 2.5mg/kg；1/隔日或3/W；
* 临床研究(儿童)亦可降低复发率(用药24M，复发自
5.2/y降至0.7/y)；
61例经CC诱导缓解后给予左旋咪唑或安慰剂3～4个月；
14/31例经左旋咪唑治疗，停用CC仍维持缓解；
4/30例经安慰剂治疗，停用CC后仍维持缓解。
激素抵抗(SR)MCGP的治疗
排除非MCGP的NS(5%SR)
儿童肾活检的指征
* Pred规范治疗28d无反应
* 发病<1y;>6y
* 临床出现高血压、尿RBC管型、低补体
血症等
"SR"MCGP的原因
* 未按照或未完全按照医嘱服药
* 对CC毒、副反应极度敏感，正规剂量已
超出耐受剂量
* 隔日疗法难以达到诱导缓解的剂量
* 高度水肿患者，口服难以吸收，静脉给
予MP使5/8SR患儿获得缓解
CsA 疗 法
* 剂量 5mg/kg.d，分两次口服
* 疗效 ? >90%患儿获得部分或完全
缓解；
? 停药后罕见持续缓解者
CsA治疗SRMCGP范例1
法国儿科肾病协会的研究
* 方案 第一个月 CsA 150～200mg/ m2 .d
pred 30mg/m2 .d
第二～六个月 CsA仍旧
pred 30mg/ m2 .qod
* 疗效 48%完全缓解；某些在第一个月内缓解；
某些未成年者在以后的复发中自SR转变
为SS。
CsA治疗SRMCGP范例2
Ponticelli的研究
* 例数 45例接受CsA治疗
* 疗效 35/45自开始治疗始2M内完全或
部分缓解
* 复发 停药后全部复发
CsA治疗SRMCGP范例3
* 9项研究的摘要 CsA可使20%患儿获得缓
解，其中许多停药后复发
* 与CTX在长期缓解率中的比
CTX ：63%
CsA ：25%
预防CsA停药复发
* 疗程 6M
* 轮流、交替给药
* 逐渐减量 曾有1例用药>1y缓解仍维持
* 长期治疗无明显肾毒性
20M的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒
性征象
治疗进展
防治复发及激素依赖
* 不常发(infrequent relapses，IRs)
<2/6M; <3/1Y
* 屡发(frequent relapses，FRs)
>2/6M; >3/1Y
* 激素依赖(steroid-dependent，SD)
复发出现于隔日疗法或停药1个月内
预示儿童NS第一年的复发(Pediatrics 2000，Mar)(1)
目的 探索初发表现中能预示诊断后第一
年复发的因素
* 入选条件 1997 Mar前就诊，随访≥1y
* 入选例数 56例[ 70-14例(资料不全)]
* 一般情况 ?男38例(67.9%);女18例(32.1%)；
?男:女为1.8：1
?白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；
?其他7.1%
?平均年龄3.25岁(1.5～13岁)
预示儿童NS第一年的复发(Pediatrics 2000，Mar)(2)
* 复发情况 ?IR23例(41.1%)；
?FR9例(16.1%)； ......
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