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编号:11682327
糖尿病慢性并发症的识别与处理.ppt
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    参见附件(640kb)。

    糖尿病慢性并发症

    * 糖尿病微血管病变

    * 糖尿病大血管并发症

    糖尿病慢性并发症

    * 糖尿病微血管病变

    视网膜病变

    肾病

    神经病变

    * 糖尿病大血管并发症

    冠心病

    脑血管病

    糖尿病慢性并发症

    * 糖尿病微血管病变

    视网膜病变

    肾病

    神经病变

    * 糖尿病大血管并发症

    冠心病

    脑血管病

    糖尿病肾病(DN)-概述

    * DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重

    要表现,是DM致残、致死的重要原因;

    * 2型DM中DN发生率约34.7%,其严重性仅次于心脑血管病;

    * 慢性肾脏病患者有30-40%为DM,终末期肾病患者中45%为DM。

    DN的发病机理(一)

    * 尚未完全阐明,DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果

    * 遗传因素:

    - 有DN的家族聚集性,有报告DN患者的同胞中有33-83%发生DN

    - 而无DN者的DM患者,其同胞发生DN的仅有10-17%

    - 发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联

    DN的发病机理(二)

    * 代谢紊乱

    - 高血糖

    - 脂代谢紊乱

    - 高血压

    * 肾脏血液动力学改变

    DN分期(一)

    第一期 肾增生肥大高滤过 GFR↑↑ 肾体积增大(B超)

    GFR>130ml/min

    第二期 肾组织有改变 GFR ↑ 肾增大,基底膜增

    临床无症状 ↑20-40% 厚,系膜区扩大

    (尿白蛋白正常)

    第三期 隐匿期(早期) DN 微量白蛋白 1/5患高血压

    (微量白蛋白尿) (20-200ug/分 视网膜病变↑

    或30-300mg/24h)

    尿蛋白0.15-0.5g/24h

    GFR> or =正常

    第四期 症状性 DN 尿白蛋白>300mg/日 60-70%人有

    (大量蛋白尿) 尿蛋白>0.5g/日 高血压,水肿

    GFR↓ 视网膜病变↑↑

    第五期 终末期DN 蛋白尿 氮质血症→尿毒症

    GFR<正常值1/3

    治疗(一)

    * 控制血糖水平:使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L,GhbA1c<7.0%;

    * 限制蛋白摄入:

    - 微量白蛋白尿:摄入蛋白1g/kg/日

    - 进入临床蛋白尿期且肾功能正常者,摄入蛋白0.8g/kg/日

    - 血尿素氮升高者,摄入蛋白0.6g/kg/日,期中2/3

    来自动物蛋白,以保证必需氨基酸的供给,如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。

    治疗(二)

    * 控制血压水平:

    - 目标值: <130/80mmHg

    - 大量蛋白尿者控制应<125/75mmHg

    - 以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 有降低尿蛋白和保护肾脏作用

    可联合钙拮抗剂、利尿剂,β受体阻断剂等,以保证有效稳定控制血压

    * 治疗高血脂

    * 腹膜透析与血液透性

    * 肾移植

    预后

    * 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素;

    * 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切, 1型DM出现蛋白尿,45%在55岁以前死于尿毒症,其次是冠心病;

    * 因此在DM早期,防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施。

    * 糖网病(DR)-新失明病人主要原因

    * 致病因素:病情、病程

    * 病程5年内:眼底病变不常见

    * 病程10年:50%眼底病变

    * 病程20年:80-90%眼底病变

    糖尿病视网膜病变分型 (国际)

    * 非增殖期(NDRP)

    增殖期(DRP)

    非增殖期糖网(NDRP)

    定义:视网膜微血管病变不超出内界膜,主要表现为微血管瘤形成和眼底出血

    分为轻度、中度、重度

    表现:微血管瘤

    视网膜出血

    硬性渗出

    黄斑水肿

    静脉串珠样改变

    局部毛细血管无灌注等

    增殖期糖网(DRP)

    定义:视网膜微血管病变超出内界膜

    主要特征为视盘和视网膜出现新生

    血管和纤维组织增生

    分为早期、高危期、晚期

    表现:视盘新生血管

    视网膜新生血管

    视网膜前和玻璃体出血

    纤维增殖性改变

    牵引性视网膜脱离

    糖网病致盲三大因素

    ? 玻璃体出血

    ? 视网膜脱离

    ? 虹膜新生血管及新生血管性青光眼

    糖尿病视网膜病变眼科随诊

    视网膜状况随诊时间

    轻度NPDR 每6-12个月

    重度NPDR 每3-6个月

    PDR 每2-3个月

    糖尿病视网膜病变的治疗

    * 药物治疗-降糖、降压

    多贝斯

    * 视网膜光凝

    * 玻璃体手术

    糖尿病神经病变

    可累及神经系统任何部分

    周围神经病变最常见

    后期运动神经受累

    单神经病变

    神经根病变

    自主神经病变

    糖尿病神经病变

    周围神经病变

    通常为对称性、多发性病变

    下肢较上肢严重

    从肢体远端开始呈手套、袜套样分布

    早期表现为麻木、针剌感、烧灼感等感觉异常,其后出现疼痛,呈隐痛、剌痛或烧灼样痛,夜间及遇冷时加重

    糖尿病神经病变

    运动神经受累

    肌力减弱

    肌肉萎缩和瘫痪

    多累及手、足小肌肉

    可引起垂足、营养不良性关节炎

    (Charcot关节)

    糖尿病神经病变

    单神经病变

    - 受累神经有正中神经、尺、桡、股神经、大腿外侧皮神经等,导致相应支配部位的皮肤疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至感觉消失,肌肉麻痹等(如腕管综合症)

    - 还常累及单支颅神经,如动眼、外展、面神经等:出现眼睑下垂,复视、斜视

    - 也可累及单支迷走神经、坐骨神经 ......

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