关于风心病和房颤治疗中的几个概念和问题.ppt
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参见附件(3043kb)。
临床查房
关于风心病和房颤治疗中
的几个概念和问题
1.
瓣膜性心脏病的
内科和外科治疗时机的选择
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 1.病理特征：
? 正常二尖瓣瓣口面积(MVA)
? 4～6cm2 ,<2.5cm2以下引起临床相应表现
? 狭窄:MVA<2.0cm2为中度，< 1.0cm2为重度
? 病变:瓣叶及瓣缘弥漫性纤维增厚，伴不同程度钙化沉着，瓣叶交界粘连，腱索增粗，缩短及融合，结果使二尖瓣体活动受限，瓣口面积减小。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)药物治疗：目的是控制心室率，改善症状，预防血栓;
? 适于: 轻中度MS，症状较轻，无介入或外科治疗指征；
? 常用药物： 青霉素(预防B族溶血性链球菌感);β-受体阻滞剂; 洋地黄(控制房颤心室率，窦律无益)，口服抗凝剂(房颤时)；
? 其它措施：限盐，有症状者限制活动; 中度MS无症状者每年随访Echo;
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 常用方法:以经皮穿刺二尖瓣成形术，最常用,经穿刺房间隔进行,也有经股动脉逆行至左室进行的(PBMV),欧美国家较多。我国以前者为主。
? 治疗目的:有效增加二尖瓣口面积，减轻左房和肺循环压力，改善症状，提高生活质量，延缓瓣膜置换术时机或避免瓣膜置换术。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 适应症:以二尖瓣狭窄为主，瓣膜条件适宜，MVA在0.5～1.5cm2,窦性心律或合并心房纤颤但经证实无左房血栓，左心室舒张内径正常(男性≤55mm,女性≤50mm)；年轻者或要求重体力劳动者，可适当放宽指征(MVA≤1.7cm2)。
? 常见并发症:二尖瓣关闭不全(轻度15%，重度2%),房缺约5%，脑栓塞约1%，心脏穿孔(1%)，死亡(1～2%)。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 禁忌症:
? 轻度MS (MVA>1.5cm2)，无症状；
? 合并中重度关闭不全或其它瓣膜病变,须外科手术治疗；
? 左心房内血栓；
? 急性风湿热期间；
? 其它急性感染期。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
? 常用方法：
- 闭式二尖瓣分离术closed mitral valvotomy
- 直视下瓣膜分离术open valvotomy
- 二尖瓣置换术mitral valve replacement，MVR。
闭式分离术已较少用，为球囊成形术所取代。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
? 直视分离术或瓣膜修复术：
- 可使二尖瓣形态更大程度上得到修复，瓣口面积增加更明显，可以分开融合的腱索和乳头肌，清除瓣叶钙质，亦可纠正轻度甚至中度二尖瓣关闭不全。
- 但部分患者瓣膜病变较重，不适于分离术，须行瓣膜置换术。有报导，接受分离术患者的10年生存率可达95%，每年再次手术比率为1.7%，20年以上生存率75%。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
? 二尖瓣置换术 MVR
- 多用于MS合并MR者，广泛联合体钙化，严重纤维化及瓣下融合者以及既往做过瓣膜分离术者。
- 具体指征：瓣膜形态不适于分离术，且 MVA <1.5cm2, NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级；严重MS(MVA<1.0cm2)，NYHA心功能Ⅱ级并严重肺动脉高压(收缩压>70mmHg)。因NYHA心功能Ⅳ级者手术死亡率可高达10～20%，故应尽可能在患者发展到此阶段前手术。该术手术死亡率多在3～8%，平均6.4%。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 1.内科治疗：
- 包括所有用于治疗心功能不全的措施，主要是降低后负荷，减少心脏射血阻力，进而减少反流入左房内的血液容量；
- 药物主要包括ACEI，利尿剂，洋地黄制剂，还应预防感染性心内膜炎。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 2.外科治疗：包括瓣膜修复和瓣膜置换(MVR)
- 无症状者仅在出现左室功能不全(EF≤60%和/或左室收缩末径≥45mm)时考虑行二尖瓣修复术；
- LV功能正常者每6～12个月随访Echo，少数出现房颤或肺动脉高压者可考虑手术治疗；
- 重度MR无症状者，运动试验和心室功能良好(EF>70%,收缩末径<40mm,收缩末容积<40ml/m2)，随访Echo ；
- 年龄<70岁，适于瓣膜修复，心室功能进行性恶化，则应考虑手术治疗；
- >75岁患者一般在有症状时才考虑手术治疗，因为手术死亡率高。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 2.外科治疗：
? 重度MR
- 合并中重度症状(NYHA心功能Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ级)一般应手术治疗。如超声心动提示重度MR而EF<30%, 则通常应药物治疗，因为手术死亡率较高。此类患者预后不佳。
- 如瓣膜修复术可行，则即使患者左室功能不全严重，也应考虑施行此术。
No.3 二尖瓣脱垂
Mitral Valve Prolapse, MVP
? 1.内科治疗：
- 对频发室性早搏和阵发室上速所致的心悸，可使用β-阻滞剂治疗。
- 其它药物包括阿斯匹林和ACEI类药物。
? 2.外科治疗：
- MVP合并重度MR者应行手术治疗，通常可行瓣膜重建术(约占50%)。
- 手术包括腱索或乳头肌短缩等。部分患者需行瓣膜置换术(参见二尖瓣关闭不全)。
No.4主动脉瓣狭窄
Aortic Stenosis，AS
? 外科治疗：
- 治疗方法取决于年龄、瓣膜病变类型和左室功能。
- 儿童和青少年先天性AS且无钙化者(常为主动脉瓣二叶畸形)可行直视下瓣膜分离术,但现在多由BAV取代 ......
临床查房
关于风心病和房颤治疗中
的几个概念和问题
1.
瓣膜性心脏病的
内科和外科治疗时机的选择
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 1.病理特征：
? 正常二尖瓣瓣口面积(MVA)
? 4～6cm2 ,<2.5cm2以下引起临床相应表现
? 狭窄:MVA<2.0cm2为中度，< 1.0cm2为重度
? 病变:瓣叶及瓣缘弥漫性纤维增厚，伴不同程度钙化沉着，瓣叶交界粘连，腱索增粗，缩短及融合，结果使二尖瓣体活动受限，瓣口面积减小。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)药物治疗：目的是控制心室率，改善症状，预防血栓;
? 适于: 轻中度MS，症状较轻，无介入或外科治疗指征；
? 常用药物： 青霉素(预防B族溶血性链球菌感);β-受体阻滞剂; 洋地黄(控制房颤心室率，窦律无益)，口服抗凝剂(房颤时)；
? 其它措施：限盐，有症状者限制活动; 中度MS无症状者每年随访Echo;
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 常用方法:以经皮穿刺二尖瓣成形术，最常用,经穿刺房间隔进行,也有经股动脉逆行至左室进行的(PBMV),欧美国家较多。我国以前者为主。
? 治疗目的:有效增加二尖瓣口面积，减轻左房和肺循环压力，改善症状，提高生活质量，延缓瓣膜置换术时机或避免瓣膜置换术。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 适应症:以二尖瓣狭窄为主，瓣膜条件适宜，MVA在0.5～1.5cm2,窦性心律或合并心房纤颤但经证实无左房血栓，左心室舒张内径正常(男性≤55mm,女性≤50mm)；年轻者或要求重体力劳动者，可适当放宽指征(MVA≤1.7cm2)。
? 常见并发症:二尖瓣关闭不全(轻度15%，重度2%),房缺约5%，脑栓塞约1%，心脏穿孔(1%)，死亡(1～2%)。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 2.内科治疗
? 1)介入治疗：
? 禁忌症:
? 轻度MS (MVA>1.5cm2)，无症状；
? 合并中重度关闭不全或其它瓣膜病变,须外科手术治疗；
? 左心房内血栓；
? 急性风湿热期间；
? 其它急性感染期。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
? 常用方法：
- 闭式二尖瓣分离术closed mitral valvotomy
- 直视下瓣膜分离术open valvotomy
- 二尖瓣置换术mitral valve replacement，MVR。
闭式分离术已较少用，为球囊成形术所取代。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
? 直视分离术或瓣膜修复术：
- 可使二尖瓣形态更大程度上得到修复，瓣口面积增加更明显，可以分开融合的腱索和乳头肌，清除瓣叶钙质，亦可纠正轻度甚至中度二尖瓣关闭不全。
- 但部分患者瓣膜病变较重，不适于分离术，须行瓣膜置换术。有报导，接受分离术患者的10年生存率可达95%，每年再次手术比率为1.7%，20年以上生存率75%。
No.1 二尖瓣狭窄
Mitral Stenosis，MS
? 3.外科治疗：
? 二尖瓣置换术 MVR
- 多用于MS合并MR者，广泛联合体钙化，严重纤维化及瓣下融合者以及既往做过瓣膜分离术者。
- 具体指征：瓣膜形态不适于分离术，且 MVA <1.5cm2, NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级；严重MS(MVA<1.0cm2)，NYHA心功能Ⅱ级并严重肺动脉高压(收缩压>70mmHg)。因NYHA心功能Ⅳ级者手术死亡率可高达10～20%，故应尽可能在患者发展到此阶段前手术。该术手术死亡率多在3～8%，平均6.4%。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 1.内科治疗：
- 包括所有用于治疗心功能不全的措施，主要是降低后负荷，减少心脏射血阻力，进而减少反流入左房内的血液容量；
- 药物主要包括ACEI，利尿剂，洋地黄制剂，还应预防感染性心内膜炎。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 2.外科治疗：包括瓣膜修复和瓣膜置换(MVR)
- 无症状者仅在出现左室功能不全(EF≤60%和/或左室收缩末径≥45mm)时考虑行二尖瓣修复术；
- LV功能正常者每6～12个月随访Echo，少数出现房颤或肺动脉高压者可考虑手术治疗；
- 重度MR无症状者，运动试验和心室功能良好(EF>70%,收缩末径<40mm,收缩末容积<40ml/m2)，随访Echo ；
- 年龄<70岁，适于瓣膜修复，心室功能进行性恶化，则应考虑手术治疗；
- >75岁患者一般在有症状时才考虑手术治疗，因为手术死亡率高。
No.2 二尖瓣关闭不全
Mitral Regurgitation，MR
? 2.外科治疗：
? 重度MR
- 合并中重度症状(NYHA心功能Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ级)一般应手术治疗。如超声心动提示重度MR而EF<30%, 则通常应药物治疗，因为手术死亡率较高。此类患者预后不佳。
- 如瓣膜修复术可行，则即使患者左室功能不全严重，也应考虑施行此术。
No.3 二尖瓣脱垂
Mitral Valve Prolapse, MVP
? 1.内科治疗：
- 对频发室性早搏和阵发室上速所致的心悸，可使用β-阻滞剂治疗。
- 其它药物包括阿斯匹林和ACEI类药物。
? 2.外科治疗：
- MVP合并重度MR者应行手术治疗，通常可行瓣膜重建术(约占50%)。
- 手术包括腱索或乳头肌短缩等。部分患者需行瓣膜置换术(参见二尖瓣关闭不全)。
No.4主动脉瓣狭窄
Aortic Stenosis，AS
? 外科治疗：
- 治疗方法取决于年龄、瓣膜病变类型和左室功能。
- 儿童和青少年先天性AS且无钙化者(常为主动脉瓣二叶畸形)可行直视下瓣膜分离术,但现在多由BAV取代 ......
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