中国急救医学 2 0 0 6年 3月第2 6卷第 3期

    床旁胸部超声在危重患者中应用的进展

    张 茂 ， 干建新 ， 游向东 ， 江观玉

    [ 关键词] 床旁超声； 胸部； 危重患者

    [ 中图分类号] R 4 4 5 . 1

    [ 文献标识码] A

    [ 文章编号] 1 0 0 2 —1 9 4 9 ( 2 0 0 6 ) 0 3— 0 2 1 3 — 0 3

    影像学检查是 I C U危重患者必不可少的评估手段， 直接

    影响病情及时准确的评估和进一步处理。X片是最常用的

    检查， 可以在床旁进行 ， 但对肺和胸膜腔病变的诊断敏感性

    不高。CI 1 是检查的“ 金标准” ， 但必须将患者搬运至 C I 1 室，比较费时， 对危重患者具有潜在的危险而不可能作为首选检

    查。床旁超声简捷 、 方便、 没有放射性、 无创安全且可以随时

    反复进行 ， 对危重患者具有重要的价值。但 由于超声波本身

    的特性 ， 不能穿透空气、 骨骼 ， 长期以来人们一直认为超声不

    可能用于肺、 骨骼的检查， 因而通常只局限于腹腔脏器 、 心脏

    和外周血管、 胸腔积液、 软组织肿块等。但近年来国外的研

    究表明， 超声还可以诊断气胸、 肺不张、 肺栓塞、 骨折、 上颌窦

    炎、 膈肌麻痹等， 特别是对胸膜腔和肺部病变的诊断起到“ 看

    得见的听诊器” 的作用l l J 。I C U医师通过一定的培训 ， 完全

    可以掌握相关的技能， 随时在患者病情变化时进行检查， 并

    可将超声作为 I C U患者胸部日常评估的手段。而随着现代

    科技 的进步， 超声设备变得更加小巧、 性能更佳、 价格更实

    惠， 为进一步普及使用提供了可能。因此， 床旁超声在 I C U

    的应用价值已远超出通常概念上的范畴， 将成为 I C U医师非

    常实用的必备工具。本文综述了近年来胸部超声在危重息

    者中应用的进展情况。

    1 正常胸部超声征象

    .

    胸壁由皮肤、 皮下组织 、 肌肉和肋骨 、 胸骨组成， 除骨骼

    外超声波均能穿透 ， 可清晰显示胸壁的层次结构。骨与周围

    软组织的声阻抗相差很大， 在骨皮质表面形成强回声带， 下

    方则由于声能迅速衰减而出现声影。胸膜包括壁层、 脏层二

    层， 超声波穿过胸膜遇到富含气体肺脏的反射， 表现为高回

    声的白线条， 称为“ 胸膜线” ( p l e u r a ] l i n e ) 。脏层胸膜随着呼吸

    周期相对于壁层胸膜作相对运动， 在实时 B型超声上形成

    “ 肺滑行( 1 u n g s l i d i n g ) ” ； M型超声可记录为特征性的图像； 在

    增强彩色多普勒成像( P o w e r c o l o r D o p p l e r i m a g i n g ) ~表现为彩

    色信号， 能提高检查的敏感性l 6 J 。在正常肺部， 从胸膜线开

    始可以观察到与胸膜线平行、 重复的数条高回声线， 其间距

    等于皮 肤 到 胸膜 线 的距 离， 称 为 “ 水 平 伪 影 ( h o r i z o n t a l

    a r t i f a c t ) ” 【 7 J 。还有一种是从胸膜线垂直发出的窄条、 激光束

    样的高回声条， 直达屏幕边缘， 称作“ 彗尾样伪影( c o m e t —t a i l

    a r t i f a c t ) ” ， 通常被认为是一种病理征【 8 ] ， 但在正常人近膈肌的

    背部有时也可以发现。彗尾样伪影需要与胸壁气肿、 胸壁枪

    弹伤所致的垂直伪影相区别 ， 后者是从胸膜线以上的胸壁开

    [ 作者单位] 1 . 浙江大学医学院附属第-N院急诊科， 浙江 杭州

    3 1 0 0 0 9 ； 2 . 超声医学科

    [ 作者简介] 张茂( 1 9 7 4一) ， 男， 主治医师、 博士研究生。 从事急诊创

    伤和危重病救治。

    -

    2l 3 -

    始发出[ 7 3 。

    2 肺实变和肺不张

    肺实变和肺不张都有肺气体含量减少 ， 但前者伴有肺组

    织量的增加， 总体积通常不变或增加， 见于肺炎、 A R D S 、 肺挫

    伤、 肺出血、 肺梗死等； 后者气体量减少而组织量不增加， 总

    体积减少， 见于气胸或胸腔积液压迫、 肿瘤、 气道内痰栓或血

    块阻塞等等。它们的超声图像与肝脏、 脾脏类似， 残留的少

    许气体形成散在高回声点或线， 较大的含气支气管表现为特

    异性的高回声征象——“ 支气管气影( a i r b r o n c h o g r a m) ” [ ， 如

    果支气管内充满渗出的液体则形成低回声的“ 支气管液影

    ( f l u i d b r o n c h o g r a m) " [ 1 0 J ， 后者主要见于肿瘤和痰栓等致的阻

    塞性肺炎【 1 1 ] 。肺实变时支气管树 的形状没有变化 ， 而肺不

    张的支气管树被压缩而显得比较 “ 拥挤… E J 。在右侧选择性

    支气管插管时， 左肺完全性不张， “ 肺滑行” 消失并出现与心

    脏节律一致的搏动——“ 肺搏动( 1 u n g p u l s e ) ” ， 其诊断敏感

    性、 特异性为9 3 %和 1 0 0 %l 】 引。结合彩色多普勒超声检查实

    变区肺动脉的阻力指标， 可以鉴别引起肺实变或不张的病

    因： 血管收缩性在阻塞性肺炎中最明显， 其次为单纯肺炎、 肿

    瘤性实变 ， 肺梗 死时则 检测不到血流信号l H J 。L i c h t e n s t e i n

    等E 5 J 以 c I 1 为对照， 发现超声可以很好地检测 I C U患者厚度

    大于 2 0 m i l l 的肺实变， 其总体敏感性 9 o %、 特异性 9 8 %。一

    般超声显示的肺实变区面积较胸片上小， 但动态检测能够评

    估病情的演变[ 1 5 J 。危重患者卧位胸片很难区分胸膜腔积液

    和肺实变， 特别是两者合并存在时难度更大。超声不但很清

    晰地区分两者， 还有助于发现不张或实变的原因， 以及引导

    积液抽取 、 肿块穿刺活检和抽取肺组织微生物样本l I 引。

    3 肺栓塞

    急性肺栓塞常用的影像学检查有胸片 、 通气 一灌注显

    像、 螺旋 C T、 M R I 等 ， 但在敏感性和特异性方面都还不尽满

    意， 肺血管造影仍是诊断的“ 金标准” 。这些检查通常无法在

    床旁进行， 而且有时不能马上可以获得结果。床旁超声检查

    避免了患者的搬运， 有比较高的敏感性和特异性， 有助于迅

    速作出诊断和治疗决策_ 2 ] 。其检查内容主要有： 肺实质梗

    死、 实变。如累及胸膜的低回声区， 相应部位胸膜线 中断或

    变弱； 7 4 . 3 %的梗死灶为多发； 大多呈楔形， 也有圆形、 多边

    形； 大小 3 . 7 I r l n a ×3 . 9 i n l n 一6 oI r l n a ×7 0 m m； 新鲜病灶回声均

    匀、 更低一些， 陈旧灶边界清晰、 中间可见高回声的支气管；

    彩色多普勒提示受累区血流信号消失[ 1 4 , 1 6 . J 。6 0 %的患者

    伴有胸腔积液， 位于受累肺区的局部， 直立位时积聚于肺底，或者两种情况并存 。外周静脉血栓l 。心脏超声还可以

    发现右心后负荷突然增大引起的超声征象——室间隔运动

    障碍和右室扩大l l ， 以及直接检测到位于肺动脉主干的血

    栓栓子[ I 9 l ......