免疫因素在血液病发生与发展中的作用.ppt
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免疫因素在血液病
发生与发展中的作用
免疫性溶血性贫血
* 免疫性溶血性贫血是由于免疫机制引起的红细胞寿命缩短、破坏增加所致的各种溶血性贫血。
免疫性溶血性贫血分类
一、自身免疫性溶血性贫血
1. 温抗体型
1)原发性温抗体型自身免疫性贫血
2)继发性温抗体型自身免疫性贫血
* SLE及其他自身免疫病
* 慢性淋巴系统白血病，淋巴瘤等
* 肝炎及其他病毒感染
2. 冷抗体型
1)原发性冷凝集素综合症
2)继发性冷凝集素综合症
* 支原体肺炎，传单及其他病毒感染
* 慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤
3)阵发性冷性血红蛋白尿
* 原发性
* 梅毒，病毒感染
免疫性溶血性贫血分类
二、药物引起免疫性溶血性贫血
* 半抗原型
* 免疫复合物型
* 自身抗体型
三、同种异体抗体引起免疫性溶血性贫血
* 溶血性输血反应
* 新生儿溶血症
* 异基因移植伴贫血
一、自身免疫性溶血性贫血
* AIHA是一组异质性疾病，由于免疫机能异常，机体产生对红细胞的自身抗体，导致红细胞破坏增加，由此产生的贫血
1. 抗体形成的机理
1) 红细胞膜抗原的改变：某些致病因素作用于正常红细胞表面后，使红细胞膜正常结构发生改变，刺激免疫活性细胞产生抗体，当这种抗体吸附于自身或供者的红细胞上，可发生溶血。
2)机体对某些病毒，支原体，细菌产生的抗体，交叉作用于自身红细胞，引起溶血。
3)机体对免疫活性细胞的自我识别能力丧失，以致免疫反应异常，产生自身抗体
4)产生红细胞自身抗体的细胞株可能起源于体细胞的突变
5)遗传的影响及胸腺的作用与自身抗体形成有关。
自身免疫性溶血性贫血自身抗体的性质
实验室检查
一、直接抗人球蛋白试验(Coombs Test, DAT)
是测定结合在红细胞表面上不完全抗体和或补体的较敏感方法，为诊断AIHA较特异的实验室指标。
红细胞膜的Q电位使两个红细胞间保持一定距离。不完全抗体(IgG)分子较小，无法架接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合。用正常人血清免疫家兔，取得抗人球蛋白抗体是完全抗体，可与多个不完全抗体的Fc段相结合，起搭桥作用而导致红细胞凝集现象。由于免疫血清的不同，可制就抗IgG和或抗补体的特异 Coombs血清。因此温抗体型 AIHA，根据 Coombs试验结果又可分为三种亚型：1. IgG型，24%；IgG及C3型，60%；C3型，12%。
少数AIHA患者虽有典型临床表现，并对激素疗效较好，但Coombs试验则为阴性，可能为 IgA或 IgM类型。
各种类型AIHA中直接抗人球蛋白试验
实验室检查
二、冷凝集素试验 CAS患者的血中存有完全抗体，例如支原体性肺炎并发溶血时，冷凝集试验阳性，效价可高至1:1000甚至1:16000(正常1:64)。4oC时冷凝集效价增高，并不一定提示有溶血反应；当温度升高至30oC，在白蛋白或生理盐水内，凝集素效价仍然增高，即具有CAS诊断价值。慢性原发性 CAS，血清电泳中可见单克隆免疫球蛋白。
三、冷热溶血试验(Donath-Landsteiner, D-L) PCH患者冷热溶血试验可阳性，为诊断PCH的重要实验室依据。冷热抗体在16oC时结合在红细胞膜上；当温度升高后，抗体与细胞分离，而补体却作用于致敏红细胞而发生溶血。
实验室检查
四、其他 在温抗体型AIHA，血清华氏反应可呈阳性，免疫球蛋白增多，抗核因子阳性，循环免疫复合物增高，C3低于正常等。在CAS，室温下静脉抽血可呈现红细胞自身凝集现象，酸溶血试验也可阳性。PCH反复发作后，可有含铁血黄素尿。
五、兼有温、冷双抗体者多有抗红细胞的温抗体(IgG)及C3，兼有冷凝集素，但无冷热(D-L)抗体。冷凝集素效价4oC最高，但均未超过1:64，随温度升高，效价虽降低，但在室温或甚至37oC时仍出现凝集，与CAS所见显然不同，称高热幅度异常冷凝集素。
临床表现
临床表现多样化，除溶血表现外，无典型征象。
一、温抗体型 发病女性为多，婴儿至老年均可累及，73%系40岁以上。急性发病多见于小儿，尤其是伴有感染者；偶见于成年。起病急骤者有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻。症状极严重，可有休克及神经系统表现，如头痛、烦躁以致昏迷。
慢性起病先有虚弱及头昏，几个月后发现贫血，程度不一；代偿期红细胞在正常范围。黄疸为首者较少见。半数以上有脾大，一般轻至中度，质硬不痛。1/3有中等肝大，不痛。淋巴结多不肿大。如同时伴发血小板减少性紫癜，称Evan综合症。
临床表现
二、冷抗体型 分为冷凝集素综合症(CAS)及阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)。
CAS主要发生在中年及老年。原因不明性的CAS较稳定，进展缓慢。冬季病情加重时有血红蛋白尿，但不伴有发热和肾功能损害。受寒后耳廓，鼻尖，手指及足趾发绀，随室温升高而消失 。流向皮肤及皮下组织的血液中的冷抗体可使红细胞凝集，并与补体结合。体征可仅有贫血和黄疸，但肝脾淋巴结都无明显肿大。
PCH发生在所有年龄组。是一种以局部受寒后突然发生的急性溶血和血红蛋白尿的少见疾病。全身反应及血红蛋白尿可在几小时内消失，也可持续数天。患者可有脾大及黄疸。临床表现较CAS重。PCH除继发于梅毒外，也发生于水痘，传单，麻疹，腮腺炎甚至发生于并无任何疾病的患者。
兼有温冷抗体的自身免疫性溶血性贫血早在1918年已有病例报道，此后国内外均有少数报道，约占自身免疫性溶血性贫血的3.7-8.3%。各组年龄均有，以50岁以上为多。多继发于SLE及淋巴增殖性疾病。确诊时均有严重贫血及不同程度黄疸，但溶血程度与寒冷接触关系并不密切，极个别有血红蛋白尿及雷诺现象，多有肝脾肿大。
治疗
一 病因治疗
二 肾上腺皮质激素
三 达那唑
四 环孢霉素A
五 大剂量静脉注射丙种球蛋白
六 脾切除
七 免疫抑制剂
八 输血
冷抗体患者的治疗问题
急性继发性冷凝集素综合征病程短，可自愈，仅以保暖和支持疗法为主。对慢性患者输血更要慎重，输入的红细胞更易遭受冷抗体损害。激素和脾切除效果均不理想。
药物免疫性溶血性贫血
药物应用
体内代谢
代谢产物与血细胞相互作用
疏松或稳定的药物(代谢产物)细胞复合物
新抗原形成
免疫反应
抗体产生
药物(代谢产物) 自身抗体
依赖性抗体
共同作用 ......
免疫因素在血液病
发生与发展中的作用
免疫性溶血性贫血
* 免疫性溶血性贫血是由于免疫机制引起的红细胞寿命缩短、破坏增加所致的各种溶血性贫血。
免疫性溶血性贫血分类
一、自身免疫性溶血性贫血
1. 温抗体型
1)原发性温抗体型自身免疫性贫血
2)继发性温抗体型自身免疫性贫血
* SLE及其他自身免疫病
* 慢性淋巴系统白血病，淋巴瘤等
* 肝炎及其他病毒感染
2. 冷抗体型
1)原发性冷凝集素综合症
2)继发性冷凝集素综合症
* 支原体肺炎，传单及其他病毒感染
* 慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤
3)阵发性冷性血红蛋白尿
* 原发性
* 梅毒，病毒感染
免疫性溶血性贫血分类
二、药物引起免疫性溶血性贫血
* 半抗原型
* 免疫复合物型
* 自身抗体型
三、同种异体抗体引起免疫性溶血性贫血
* 溶血性输血反应
* 新生儿溶血症
* 异基因移植伴贫血
一、自身免疫性溶血性贫血
* AIHA是一组异质性疾病，由于免疫机能异常，机体产生对红细胞的自身抗体，导致红细胞破坏增加，由此产生的贫血
1. 抗体形成的机理
1) 红细胞膜抗原的改变：某些致病因素作用于正常红细胞表面后，使红细胞膜正常结构发生改变，刺激免疫活性细胞产生抗体，当这种抗体吸附于自身或供者的红细胞上，可发生溶血。
2)机体对某些病毒，支原体，细菌产生的抗体，交叉作用于自身红细胞，引起溶血。
3)机体对免疫活性细胞的自我识别能力丧失，以致免疫反应异常，产生自身抗体
4)产生红细胞自身抗体的细胞株可能起源于体细胞的突变
5)遗传的影响及胸腺的作用与自身抗体形成有关。
自身免疫性溶血性贫血自身抗体的性质
实验室检查
一、直接抗人球蛋白试验(Coombs Test, DAT)
是测定结合在红细胞表面上不完全抗体和或补体的较敏感方法，为诊断AIHA较特异的实验室指标。
红细胞膜的Q电位使两个红细胞间保持一定距离。不完全抗体(IgG)分子较小，无法架接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合。用正常人血清免疫家兔，取得抗人球蛋白抗体是完全抗体，可与多个不完全抗体的Fc段相结合，起搭桥作用而导致红细胞凝集现象。由于免疫血清的不同，可制就抗IgG和或抗补体的特异 Coombs血清。因此温抗体型 AIHA，根据 Coombs试验结果又可分为三种亚型：1. IgG型，24%；IgG及C3型，60%；C3型，12%。
少数AIHA患者虽有典型临床表现，并对激素疗效较好，但Coombs试验则为阴性，可能为 IgA或 IgM类型。
各种类型AIHA中直接抗人球蛋白试验
实验室检查
二、冷凝集素试验 CAS患者的血中存有完全抗体，例如支原体性肺炎并发溶血时，冷凝集试验阳性，效价可高至1:1000甚至1:16000(正常1:64)。4oC时冷凝集效价增高，并不一定提示有溶血反应；当温度升高至30oC，在白蛋白或生理盐水内，凝集素效价仍然增高，即具有CAS诊断价值。慢性原发性 CAS，血清电泳中可见单克隆免疫球蛋白。
三、冷热溶血试验(Donath-Landsteiner, D-L) PCH患者冷热溶血试验可阳性，为诊断PCH的重要实验室依据。冷热抗体在16oC时结合在红细胞膜上；当温度升高后，抗体与细胞分离，而补体却作用于致敏红细胞而发生溶血。
实验室检查
四、其他 在温抗体型AIHA，血清华氏反应可呈阳性，免疫球蛋白增多，抗核因子阳性，循环免疫复合物增高，C3低于正常等。在CAS，室温下静脉抽血可呈现红细胞自身凝集现象，酸溶血试验也可阳性。PCH反复发作后，可有含铁血黄素尿。
五、兼有温、冷双抗体者多有抗红细胞的温抗体(IgG)及C3，兼有冷凝集素，但无冷热(D-L)抗体。冷凝集素效价4oC最高，但均未超过1:64，随温度升高，效价虽降低，但在室温或甚至37oC时仍出现凝集，与CAS所见显然不同，称高热幅度异常冷凝集素。
临床表现
临床表现多样化，除溶血表现外，无典型征象。
一、温抗体型 发病女性为多，婴儿至老年均可累及，73%系40岁以上。急性发病多见于小儿，尤其是伴有感染者；偶见于成年。起病急骤者有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻。症状极严重，可有休克及神经系统表现，如头痛、烦躁以致昏迷。
慢性起病先有虚弱及头昏，几个月后发现贫血，程度不一；代偿期红细胞在正常范围。黄疸为首者较少见。半数以上有脾大，一般轻至中度，质硬不痛。1/3有中等肝大，不痛。淋巴结多不肿大。如同时伴发血小板减少性紫癜，称Evan综合症。
临床表现
二、冷抗体型 分为冷凝集素综合症(CAS)及阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)。
CAS主要发生在中年及老年。原因不明性的CAS较稳定，进展缓慢。冬季病情加重时有血红蛋白尿，但不伴有发热和肾功能损害。受寒后耳廓，鼻尖，手指及足趾发绀，随室温升高而消失 。流向皮肤及皮下组织的血液中的冷抗体可使红细胞凝集，并与补体结合。体征可仅有贫血和黄疸，但肝脾淋巴结都无明显肿大。
PCH发生在所有年龄组。是一种以局部受寒后突然发生的急性溶血和血红蛋白尿的少见疾病。全身反应及血红蛋白尿可在几小时内消失，也可持续数天。患者可有脾大及黄疸。临床表现较CAS重。PCH除继发于梅毒外，也发生于水痘，传单，麻疹，腮腺炎甚至发生于并无任何疾病的患者。
兼有温冷抗体的自身免疫性溶血性贫血早在1918年已有病例报道，此后国内外均有少数报道，约占自身免疫性溶血性贫血的3.7-8.3%。各组年龄均有，以50岁以上为多。多继发于SLE及淋巴增殖性疾病。确诊时均有严重贫血及不同程度黄疸，但溶血程度与寒冷接触关系并不密切，极个别有血红蛋白尿及雷诺现象，多有肝脾肿大。
治疗
一 病因治疗
二 肾上腺皮质激素
三 达那唑
四 环孢霉素A
五 大剂量静脉注射丙种球蛋白
六 脾切除
七 免疫抑制剂
八 输血
冷抗体患者的治疗问题
急性继发性冷凝集素综合征病程短，可自愈，仅以保暖和支持疗法为主。对慢性患者输血更要慎重，输入的红细胞更易遭受冷抗体损害。激素和脾切除效果均不理想。
药物免疫性溶血性贫血
药物应用
体内代谢
代谢产物与血细胞相互作用
疏松或稳定的药物(代谢产物)细胞复合物
新抗原形成
免疫反应
抗体产生
药物(代谢产物) 自身抗体
依赖性抗体
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