“3+1”的医改思路值得重视
□文/熊茂友 图/本报记者 熊光明
编者按
《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(简称《意见稿》)公布后，引起了全国民众和专家的高度关注，而引发业内专家和相关人士争议的问题，主要集中在三个方面：一是管办分离是否只分离大(即公立医院)而不分离小(即公立城市社区和乡镇卫生机构)；二是医疗机构是否要实行收支两条线管理；三是是否要搞基本药物定点生产和统购统销。
本文作者就此向人们介绍了一个“3+1”的医改思路。所谓“3+1”，即大医院与城乡社区卫生机构合二为一；“点菜”与埋单合二为一；防病与治病合二为一；再加上政府加大投入。作者分析认为，这一思路能够实现医疗卫生服务的公平与效率的统一。望其观点能为万众瞩目的新医改方案的最终出台起到积极的作用。
纵观业内人士的争议，可大致分为两派。争议的一方提出三个观点：一是无论对医院还是对城市社区和乡镇卫生机构(以下简称城乡基层卫生机构)，政府不应包揽过多，否则“大锅饭”机制必然导致效率低下，到时不仅看病贵问题解决不了，看病难可能比现在还要严重；二是政府权力越大，寻租机会越多，腐败就无法避免；三是只有充分利用市场机制，并真正鼓励更多的民营医院参与竞争，才能让百姓获得质优价廉的医疗卫生服务。而争议的另一方也提出三个看法：一是医疗行业是一个特殊行业，医患信息高度不对称，市场经济规律在医疗行业不能正常发挥作用；二是民营医院的逐利欲望和行为比公立医院有过之而无不及，随着医保面的逐步扩大，医保管理难度和风险必将越来越大；三是到目前为止，国家还没有医疗卫生行业中找到一种能让市场经济规律正常回归和有效回避风险的方法。那么，能否找到一种既不用政府过多包揽，又能有效回避风险，同时能让百姓看病不贵、不难的医改思路呢？其实，这种思路早已存在——一个包含了三个合而为一的思路早在2003年就通过了科技部国家软科学研究成果鉴定，并得到了国家相关职能部门专家的充分肯定，只是由于宣传力度不够，一直未能引起有关方面的重视。这个思路是：
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一、大医院与城乡社区卫生机构合二为一。
我国的卫生资源总体过剩，只是由于资源分布不合理，导致一些大医院看病要排长队，而绝大多数中小医疗机构，尤其是基层卫生机构均处于“吃不饱”的状态，全国仍有大量卫生资源闲置。我国现有的20多万家大小医疗卫生机构作为独立的利益主体，谁也不愿真心帮谁，谁也不方便帮谁。所以，卫生资源和病人资源一直无法合理、有效地流动。如果能在政府的政策支持下，通过兼并、购买(也可先采用托管过渡)的方式，在全国组建更多像大庆油田医院集团那样的大医院 + 城乡基层卫生机构，实行人、财、物垂直管理，具有众多成员医院和城乡社区服务网络的大型医院集团，那么卫生资源和病人资源的流动就不再有机制和体制障碍。这样，城乡基层卫生机构的服务水平就能得到极大提高，“双向转诊”这个全国一直无法解决的难题也会像在大庆油田医院集团一样得到解决，百姓看病难局面将会有根本性的转变。
需要说明的是，这种医院集团可以是公立的，也可是非公立的，应鼓励有实力的民间和境外资本通过独资或参股的方式建立更多的非公立医疗机构，尤其是医院集团参与竞争；在一个城市和地区必须要有两家以上医院集团，以避免资源垄断，保持合理的竞争格局。
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二、将“点菜”与埋单合二为一。
百姓之所以看病贵，除了有政府投入不足的因素外，另一个重要原因就是医疗卫生资源的浪费和流失严重。这主要体现在医疗服务中的“七非”现象上：非合理用药、非合理检查、非合理医药采购和定价、非合理收费、非医保人群享受医保待遇、非离退休人员享受离退休人员医保待遇、通过骗保非法套取医保基金。正是这“七非”现象大大增加了医疗成本，加重了患者的看病负担。导致“七非”现象发生的直接原因就是长期以来医院自己点“菜”让别人(患者、政府或用人单位)埋单的机制所致。因为医疗服务是个特殊行业，患者看病要做什么检查、用什么药，一般是医生说了算，而费用只能由别人埋单。因是别人埋单，加之利益驱动，医方必然会想方设法多点“菜”，点贵“菜”，甚至乱点“菜”。因是别人埋单，医方看重的未必是药品的质优价廉，而可能是药品的回扣率。药企和药商为了迎合医方的需要，也会通过“攻关”向医院提供质次价高的药，看病贵也就不足为奇。
如果让医院自己点“菜”自己埋单，市场经济规律就能正常回归：如果让医院自己点“菜”，医院就会自觉地控制“七非”现象，医疗成本和患者负担便可大幅度下降；如果让医院自己埋单，医院绝不会滥开药，政府也就用不着为医药分开后拿不出钱来补贴医院而发愁；如果让医院自己埋单，只要医院能尽快将患者的病治好，至于该用什么药，该作什么检查，完全可由医院根据患者病情需要自主决定，政府没有必要干涉，这样，基本医保目录和基本药物目录的作用就可以虚化，药企完全没有必要花大量的人力、物力和财力去“攻关”进目录；如果让医院自己埋单，医院必然会注重疗效和成本，那么药企和药商所提供的药品必须质优价廉(否则就不会有市场)，那么政府就没有必要花大量的人力、财力、物力去搞颇有争议的药品集中招标采购，更没有必要搞计划体制下的药物定点生产和统购统销；如果让医院自己埋单，医院绝不会为患者提供过度服务，那么政府也就没有必要对医院(包括城乡基层卫生机构)实行“收支两条线”管理，以免出现干多、干少、干好、干坏一个样的“大锅饭”机制，进而出现新的看病难现象。总之，如果让医院自己埋单，政府部门就可从许多既干不了、更干不好的繁琐事务中解放出来，把老百姓的事情办得更好，并可大大降低政府的管理成本。
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如何才能让医院自己点“菜”自己埋单呢？方法就是将城乡居民的医保(含门诊和住院)费用按人头包干给具备一定条件的医院或医院集团，费用超支不补，节余全归医院。比如，有10万居民医保定点的医院或医院集团，假设每年人均门诊和住院保费是1000元(不同年龄段的人群还可分不同标准)，那么，不管该医院实际发生的费用是多少，年终医保经办机构拨给该医院医保费共1亿元。如果实际支出费用高于拨付费用，医院则亏本，相反则赢利。为防止医院过度节约费用而影响医疗质量，有三条配套措施：一是如对医疗质量不满意，居民个人有定期(一般每年一次)重新选择其他医院或医院集团定点的自由；二是如因医疗质量不好，医院定点人数达不到规定规模，则暂停该医院当年医保定点资格，如果连续数年定点人数达不到规定规模，则取消该医院医保定点资格；三是医保经办机构与医院签订医疗质量协议，如质量不能达标，则拨付给医院的保费作相应扣减，如能超标则给予相应奖励。
给医院的人头包干费用的标准，可参照当地历年实际发生的费用，并本着“节流、薄利、双赢”的原则，由政府相关部门、经办机构与医院共同商定。为确保医院在有效控制浪费的情况下能得到健康、快速发展，给医院的费用标准的增幅应当与全国和当地经济增长同步，甚至更高。
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三、将防病与治病合二为一。
长期以来，我国的防病与治病专业机构各自为阵，而且承担防病任务的专业机构积极性并不高，因为预防工作做得好与坏跟他们并没有直接利益联系；而承担治病任务的医疗机构(包括医院和城乡基层卫生机构)更不重视防病工作，因为预防工作做得越好，医疗机构的收入就越少。如果政府将预防经费(除重大公共卫生事件防控经费外)与基本医疗保险费用捆在一起，同样按人头包干给医院集团，费用超支不补，节余归医院，由政府对服务质量进行监管，那么，医院集团从自己的利益出发，必然会举全院之力，积极帮助城乡社区卫生机构做好预防保健工作，政府就可用更少的投入将预防保健工作做得更好。如医院集团能自觉做好预防保健工作，百姓生病的少了，不仅医院集团的费用支出少了，同时国家、单位和个人的支出也少了，在大医院看病排队的人也少了，这对进一步缓解百姓看病贵、看病难具有十分重要的意义。
四、政府加大投入。
前三项措施只能大幅度缓解百姓看病贵、看病难，但并不能从根本上解决百姓看病贵、看病难，因为对于贫困弱势人群来说，即使是费用再低，还是参不起保，看不起病，所以还是要加大各级政府的投资力度。政府投资主要用于百姓的预防保健、基本医疗保险和医疗救助，而且更应该向贫困人群和贫困地区倾斜。
笔者将以上三个“二合一” + 政府加大投入的医改思路，称为“3+1”医改思路。如果没有后面的“1”，医疗服务就无法实现公平；而如果没有前面的“3”，政府投入就没有效率，投入将会成为“无底洞”，医疗卫生的公平就不真实、不长久。而只有“3+1”才能实现公平与效率的统一；只有“3+1”才能让中国13亿百姓人人享有健康保障。
(作者为原国家软科学四一三医保帮困课题组组长), http://www.100md.com
编者按
《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(简称《意见稿》)公布后，引起了全国民众和专家的高度关注，而引发业内专家和相关人士争议的问题，主要集中在三个方面：一是管办分离是否只分离大(即公立医院)而不分离小(即公立城市社区和乡镇卫生机构)；二是医疗机构是否要实行收支两条线管理；三是是否要搞基本药物定点生产和统购统销。
本文作者就此向人们介绍了一个“3+1”的医改思路。所谓“3+1”，即大医院与城乡社区卫生机构合二为一；“点菜”与埋单合二为一；防病与治病合二为一；再加上政府加大投入。作者分析认为，这一思路能够实现医疗卫生服务的公平与效率的统一。望其观点能为万众瞩目的新医改方案的最终出台起到积极的作用。
纵观业内人士的争议，可大致分为两派。争议的一方提出三个观点：一是无论对医院还是对城市社区和乡镇卫生机构(以下简称城乡基层卫生机构)，政府不应包揽过多，否则“大锅饭”机制必然导致效率低下，到时不仅看病贵问题解决不了，看病难可能比现在还要严重；二是政府权力越大，寻租机会越多，腐败就无法避免；三是只有充分利用市场机制，并真正鼓励更多的民营医院参与竞争，才能让百姓获得质优价廉的医疗卫生服务。而争议的另一方也提出三个看法：一是医疗行业是一个特殊行业，医患信息高度不对称，市场经济规律在医疗行业不能正常发挥作用；二是民营医院的逐利欲望和行为比公立医院有过之而无不及，随着医保面的逐步扩大，医保管理难度和风险必将越来越大；三是到目前为止，国家还没有医疗卫生行业中找到一种能让市场经济规律正常回归和有效回避风险的方法。那么，能否找到一种既不用政府过多包揽，又能有效回避风险，同时能让百姓看病不贵、不难的医改思路呢？其实，这种思路早已存在——一个包含了三个合而为一的思路早在2003年就通过了科技部国家软科学研究成果鉴定，并得到了国家相关职能部门专家的充分肯定，只是由于宣传力度不够，一直未能引起有关方面的重视。这个思路是：
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一、大医院与城乡社区卫生机构合二为一。
我国的卫生资源总体过剩，只是由于资源分布不合理，导致一些大医院看病要排长队，而绝大多数中小医疗机构，尤其是基层卫生机构均处于“吃不饱”的状态，全国仍有大量卫生资源闲置。我国现有的20多万家大小医疗卫生机构作为独立的利益主体，谁也不愿真心帮谁，谁也不方便帮谁。所以，卫生资源和病人资源一直无法合理、有效地流动。如果能在政府的政策支持下，通过兼并、购买(也可先采用托管过渡)的方式，在全国组建更多像大庆油田医院集团那样的大医院 + 城乡基层卫生机构，实行人、财、物垂直管理，具有众多成员医院和城乡社区服务网络的大型医院集团，那么卫生资源和病人资源的流动就不再有机制和体制障碍。这样，城乡基层卫生机构的服务水平就能得到极大提高，“双向转诊”这个全国一直无法解决的难题也会像在大庆油田医院集团一样得到解决，百姓看病难局面将会有根本性的转变。
需要说明的是，这种医院集团可以是公立的，也可是非公立的，应鼓励有实力的民间和境外资本通过独资或参股的方式建立更多的非公立医疗机构，尤其是医院集团参与竞争；在一个城市和地区必须要有两家以上医院集团，以避免资源垄断，保持合理的竞争格局。
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二、将“点菜”与埋单合二为一。
百姓之所以看病贵，除了有政府投入不足的因素外，另一个重要原因就是医疗卫生资源的浪费和流失严重。这主要体现在医疗服务中的“七非”现象上：非合理用药、非合理检查、非合理医药采购和定价、非合理收费、非医保人群享受医保待遇、非离退休人员享受离退休人员医保待遇、通过骗保非法套取医保基金。正是这“七非”现象大大增加了医疗成本，加重了患者的看病负担。导致“七非”现象发生的直接原因就是长期以来医院自己点“菜”让别人(患者、政府或用人单位)埋单的机制所致。因为医疗服务是个特殊行业，患者看病要做什么检查、用什么药，一般是医生说了算，而费用只能由别人埋单。因是别人埋单，加之利益驱动，医方必然会想方设法多点“菜”，点贵“菜”，甚至乱点“菜”。因是别人埋单，医方看重的未必是药品的质优价廉，而可能是药品的回扣率。药企和药商为了迎合医方的需要，也会通过“攻关”向医院提供质次价高的药，看病贵也就不足为奇。
如果让医院自己点“菜”自己埋单，市场经济规律就能正常回归：如果让医院自己点“菜”，医院就会自觉地控制“七非”现象，医疗成本和患者负担便可大幅度下降；如果让医院自己埋单，医院绝不会滥开药，政府也就用不着为医药分开后拿不出钱来补贴医院而发愁；如果让医院自己埋单，只要医院能尽快将患者的病治好，至于该用什么药，该作什么检查，完全可由医院根据患者病情需要自主决定，政府没有必要干涉，这样，基本医保目录和基本药物目录的作用就可以虚化，药企完全没有必要花大量的人力、物力和财力去“攻关”进目录；如果让医院自己埋单，医院必然会注重疗效和成本，那么药企和药商所提供的药品必须质优价廉(否则就不会有市场)，那么政府就没有必要花大量的人力、财力、物力去搞颇有争议的药品集中招标采购，更没有必要搞计划体制下的药物定点生产和统购统销；如果让医院自己埋单，医院绝不会为患者提供过度服务，那么政府也就没有必要对医院(包括城乡基层卫生机构)实行“收支两条线”管理，以免出现干多、干少、干好、干坏一个样的“大锅饭”机制，进而出现新的看病难现象。总之，如果让医院自己埋单，政府部门就可从许多既干不了、更干不好的繁琐事务中解放出来，把老百姓的事情办得更好，并可大大降低政府的管理成本。
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如何才能让医院自己点“菜”自己埋单呢？方法就是将城乡居民的医保(含门诊和住院)费用按人头包干给具备一定条件的医院或医院集团，费用超支不补，节余全归医院。比如，有10万居民医保定点的医院或医院集团，假设每年人均门诊和住院保费是1000元(不同年龄段的人群还可分不同标准)，那么，不管该医院实际发生的费用是多少，年终医保经办机构拨给该医院医保费共1亿元。如果实际支出费用高于拨付费用，医院则亏本，相反则赢利。为防止医院过度节约费用而影响医疗质量，有三条配套措施：一是如对医疗质量不满意，居民个人有定期(一般每年一次)重新选择其他医院或医院集团定点的自由；二是如因医疗质量不好，医院定点人数达不到规定规模，则暂停该医院当年医保定点资格，如果连续数年定点人数达不到规定规模，则取消该医院医保定点资格；三是医保经办机构与医院签订医疗质量协议，如质量不能达标，则拨付给医院的保费作相应扣减，如能超标则给予相应奖励。
给医院的人头包干费用的标准，可参照当地历年实际发生的费用，并本着“节流、薄利、双赢”的原则，由政府相关部门、经办机构与医院共同商定。为确保医院在有效控制浪费的情况下能得到健康、快速发展，给医院的费用标准的增幅应当与全国和当地经济增长同步，甚至更高。
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长期以来，我国的防病与治病专业机构各自为阵，而且承担防病任务的专业机构积极性并不高，因为预防工作做得好与坏跟他们并没有直接利益联系；而承担治病任务的医疗机构(包括医院和城乡基层卫生机构)更不重视防病工作，因为预防工作做得越好，医疗机构的收入就越少。如果政府将预防经费(除重大公共卫生事件防控经费外)与基本医疗保险费用捆在一起，同样按人头包干给医院集团，费用超支不补，节余归医院，由政府对服务质量进行监管，那么，医院集团从自己的利益出发，必然会举全院之力，积极帮助城乡社区卫生机构做好预防保健工作，政府就可用更少的投入将预防保健工作做得更好。如医院集团能自觉做好预防保健工作，百姓生病的少了，不仅医院集团的费用支出少了，同时国家、单位和个人的支出也少了，在大医院看病排队的人也少了，这对进一步缓解百姓看病贵、看病难具有十分重要的意义。
四、政府加大投入。
前三项措施只能大幅度缓解百姓看病贵、看病难，但并不能从根本上解决百姓看病贵、看病难，因为对于贫困弱势人群来说，即使是费用再低，还是参不起保，看不起病，所以还是要加大各级政府的投资力度。政府投资主要用于百姓的预防保健、基本医疗保险和医疗救助，而且更应该向贫困人群和贫困地区倾斜。
笔者将以上三个“二合一” + 政府加大投入的医改思路，称为“3+1”医改思路。如果没有后面的“1”，医疗服务就无法实现公平；而如果没有前面的“3”，政府投入就没有效率，投入将会成为“无底洞”，医疗卫生的公平就不真实、不长久。而只有“3+1”才能实现公平与效率的统一；只有“3+1”才能让中国13亿百姓人人享有健康保障。
(作者为原国家软科学四一三医保帮困课题组组长), http://www.100md.com