USPSTF结直肠癌筛查指南:并非老调重弹
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2008年9月,美国预防服务特别工作组(USPSTF)将其2002年版结直肠癌筛查指南进行了更新(推荐意见见表1)。自上世纪90年代初期首个粪便潜血试验(FOBT)的随机研究公布以来,涌现出许多新的结直肠癌筛查技术。国际不少医学团体相继制定指南以规范结直肠癌的筛查。USPSTF 为此次指南的修订可谓做足了“功课”,他们进行了有针对性的系统回顾,并制定了一个决策分析模型,用于对比不同筛查手段的成本效益。该指南在线发表于10月6日的《内科学年鉴》(Ann Intern Med)。
对75岁以上人群说“不”
USPSTF首次提出,对于筛查结果一直阴性的75岁以上人群或所有85岁以上人群,不推荐开展结肠癌常规筛查。用约翰斯·霍普金斯大学医学院朗戈斯(Rangos)教授的话来说,这一提议非常“大胆”。
新指南认为,75岁以上人群停止常规筛查的前提是,其在既往25年的筛查中未发现腺瘤或肿瘤,对于这些患者,75岁之后继续进行筛查并不能增加生命年。
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对CT结肠成像和粪便DNA试验说“不”
至于为什么USPSTF不推荐CT结肠成像(CTC),俄勒冈州卫生研究中心的维特洛克(Whitlock)教授认为,当医生进行筛查时,首先要考虑到这种筛查方法是无害的,目前对于CT结肠成像的放射线暴露危险尚未了解清楚,特别是长期重复筛查时的危险。由于CTC不仅仅对结肠成像,据保守估算,近16%的患者需要附加试验,用于追踪结肠外的偶然发现,而这些结肠外所见的临床意义尚不清楚。此外,Whitlock教授还指出,由于CTC只是一个筛查工具,不能用于诊断或治疗,在接受CTC检查的患者中,1/8~1/3需要再次接受结肠镜检查。另外,在社区或研究中心采用CTC识别腺瘤和肿瘤的能力是否有差异尚不清楚。
Whitlock教授强调,临床医师应意识到,新指南中推荐的便潜血试验是新的高敏试验,如高敏愈创木脂试验或免疫生化试验,粪便DNA试验或较老的敏感性较差的便潜血试验如潜血检测试纸Ⅱ均未被列入推荐意见。作为高敏粪便潜血试验,其诊断肿瘤的敏感性应高于70%,假阳性率低于10%,即特异性高于90%。
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USPSTF 对比ACS-MSTF
在今年早些时候美国癌症学会(ACS)会同美国多学会工作组(MSTF)推出的结直肠癌筛查指南中,CT结肠成像和粪便DNA试验都在推荐之列。对于一年之中两个指南中出现的差异,北卡罗来纳大学皮尼奥内(Pignone)在评论中指出,ACS-MSTF工作组在制定推荐意见时,并没有采用决策模型或系统回顾,没有对证据强度进行分级,也没有对每一条推荐意见的强度进行分级,而USPSTF做到了以上几点,ACS-MSTF的推荐意见只是基于临床判断。
为何将50岁作为筛查起点
对于50~75岁人群,USPSTF推荐,应每年进行一次高敏粪便潜血试验(FOBT)或每5年进行1次乙状结肠镜结合高敏FOBT或每10年进行1次结肠镜检查。以上三种方法挽救的生命年类似,可任选其中的一种。目前有确凿证据表明,50~75岁人群采用指南推荐的3种方法中的任意一种,均能降低结直肠癌死亡率。推荐意见的关键所在是,选择一种患者能够接受并能按照推荐间隔坚持复查的方法。
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之所以选择50岁作为筛查起始点,是因为数项研究表明,50岁以后结直肠腺瘤发病率急剧升高。近期在《临床胃肠病学与肝脏病学》(Clin Gastroenterol Hepatol 2008,6:1011)杂志上刊登的一项研究再次证实了上述观点。约翰斯·霍普金斯大学病理科的研究人员对1985-2004年的3558份尸检报告结果进行了分析。该研究不仅再次证实50岁开始筛查的合理性,而且试图回答年轻人中息肉数量的正常范围是多少。对30~50岁患者的尸检结果显示,腺瘤发生率为1.72%~3.59%,50岁以后这一数字急剧上升,60~90岁患者中,腺瘤发生率为10.1%~12.06%例。该研究提示,50岁以下人群腺瘤发生率很低,年轻成人腺瘤的平均数量为1.0~1.1个,如果50岁以下患者有2个息肉,提示应对该患者进行密切观察。该研究还发现,50岁以上人群腺瘤的平均数量是5个,超过此数量被视为异常。
表1 USPSTF结直肠癌筛查推荐意见
人群
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50~75岁
76~85岁
85岁以上
推荐
采用高敏粪便潜血试验(FOBT)、乙状结肠镜或结肠镜进行筛查。(推荐级别:A)
无须进行常规筛查。(推荐级别:C)
无须筛查。(推荐级别:D)
目前证据尚不足以评价CT结肠成像和粪便DNA试验的利与弊。
筛查手段
● 对高敏FOBT、乙状结肠镜联合高敏FOBT、结肠镜筛查的评价显示,能有效降低结直肠癌死亡率。
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● 上述方法各有利弊。
● 结肠镜和可曲式乙状结肠镜检查可能导致严重并发症。
筛查间隔
● 高敏FOBT每年1次。
● 乙状结肠镜检查每5年1次,联合高敏FOBT每3年1次。
● 结肠镜检查每10年1次。
权衡利弊
● 在50~75岁人群中,筛查的益处大于可能的风险。
● 由于由腺瘤进展至肿瘤的间隔较长,因此在75岁以上人群中筛查和早期干预在降低死亡率方面的益处会减小。
实施
● 应使接受筛查的人群数量最大化。
● 对于有肿瘤或腺瘤样息肉病史的个体,应根据监测方案进行监测,不宜采取本筛查指南。
● USPSTF不推荐阿司匹林或非类固醇类抗炎药用于结直肠癌一级预防。, 百拇医药