探索与前行:左室射血分数正常的心衰
近年来,对心力衰竭深入研究后发现,大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数(LVEF),既往称此类心衰为收缩功能尚存或舒张性心衰。2007年, 欧洲心脏学会(ESC)心衰和心脏超声组将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭(HFNEF),并在《欧洲心脏杂志》上发表了有关该疾病诊断的专家共识[Eur Heart J 2007,28(20):2539]。目前,大部分医师对HFNEF的认知远不及对收缩功能不全性(射血分数降低)心衰的认知深入。在HFNEF的发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多悬而未决的问题,有待探索。
1. HFNEF概念
HFNEF常指舒张性心衰(DHF),由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。然而,HFNEF不完全等同于DHF,它同样可见于收缩性心衰(SHF)。HFNEF患者虽然保留了左室整体收缩功能,但仍存在心肌组织多普勒速度降低,这种降低表明收缩功能有一定程度受损。在缺乏精确区分左室舒张与收缩功能不全的情况下,对于不伴LVEF降低的心衰,建议在临床诊断及临床研究中均称之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰,而不称为DHF。
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2. HFNEF诊断:专家共识
半数以上心衰患者的LVEF≥50%,表现为HFNEF,且多为老年、女性和高血压患者。HFNEF与SHF相似,发病率和死亡率相当高(1年死亡率>20%),且患病率在不断攀升。
HFNEF的诊断较为复杂,2007年ESC专家共识更新了该疾病的诊断标准(图1)。核心是需满足3个条件:①心衰的症状或体征:仅表现为呼吸困难也可作为HFNEF的临床证据。②正常或轻度异常的左室收缩功能:LVEF>50%,左室舒张末容积指数(LVEDVI)<97 ml/m2。③左室舒张功能不全的证据:包括有创评价左室舒张功能不全的指标,如左室舒张末压(LVEDP)或平均肺毛细血管楔压(mPCW)等。还包括一系列无创评价指标及房颤。
3. HFNEF治疗:指南推荐
HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2005年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)颁布的《成人慢性心力衰竭诊疗指南》对于LVEF正常的心衰患者作出以下治疗推荐:
, 百拇医药
■Ⅰ类推荐
建议医师依照现有指南来控制患者的收缩期和舒张期高血压(A级);对于合并房颤的患者,建议予以控制心室率(C级);建议给予利尿剂以控制肺淤血及外周水肿(C级)。
■Ⅱa类推荐
对于合并冠心病的HFNEF患者,若有症状或证实存在心肌缺血对心功能有负面影响,进行冠脉血运重建术是合理的(C级)。
■Ⅱb类推荐
对于合并房颤的HFNEF患者,恢复和维持窦性节律可能有助于改善症状(C级);应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或钙拮抗剂来控制血压,可能有效地将心衰症状最少化(C级);应用洋地黄能否将心衰症状最少化,目前仍不确定(C级)。
, 百拇医药 2008年ESC颁布的《急/慢性心衰诊断及治疗指南》指出,目前缺乏可靠的治疗方法来降低HFNEF的发病率和死亡率。应用利尿剂可控制水钠潴留,并能缓解呼吸困难及水肿。此外,控制合并房颤患者的心室率及合理治疗高血压和心肌缺血也很重要。对于合并高血压的HFNEF患者,推荐给予积极降压治疗(通常联合多种不同作用机制的药物),ACEI和(或)ARB可作为一线用药。
一项涉及3023例HFNEF患者的随机双盲安慰剂对照研究(CHARM-preserved)发现,经坎地沙坦治疗3年后,治疗组与对照组主要终点事件(心血管死亡或心衰住院)发生率无显著差异。另一项入选850例HFNEF患者的PEP-CHF(培哚普利治疗老年心衰患者)研究也未能证实,应用培哚普利治疗3年能降低主要终点事件(死亡和心衰住院)发生率。
4. HFNEF展望:i-PRESERVE研究及意义
由于HFNEF患者通常伴有左心室肥厚和肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的激活,应用ARB不仅能通过阻断RAAS降低血压——HFNEF进展的主要因素,还能影响心血管重构。因此,ARB治疗HFNEF在理论上是合理的。目前正在进行的厄贝沙坦治疗HFNEF临床研究—— i-PRESERVE,作为国际上首个最大规模治疗HFNEF的前瞻性随机双盲安慰剂对照研究,有助于评价ARB(厄贝沙坦)降低HFNEF发病率、死亡率和心血管住院率的作用及用药安全性。
, 百拇医药
入组标准、研究设计及终点
i-PRESERVE研究入选4133例年龄≥60岁,LVEF≥45%,纽约心功能分级(NYHA) ≥Ⅱ级的HFNEF患者,并对基础应用ACEI有所限制,平均随访时间为3.75年。
研究设计见图2。研究主要终点为全因死亡率、特定的心血管疾病(包括心衰恶化、不稳定性心绞痛、心肌梗死、房性或室性心律失常、卒中)住院率或研究中住院期间发生的所有心肌梗死或卒中。次要终点包括心衰终点(心衰死亡或住院)、全因死亡率、心血管死亡率、血管终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中)和其他指标(如连续检测BNP等)。
研究意义
i-PRESERVE研究结果将于今年11月11日在AHA会议上公布。
i-PRESERVE研究作为目前规模最大的HFNEF研究,将为这种难以识别和诊断的疾病提供更多有用的信息,有助于简化HFNEF的诊断以及制定特异性的治疗策略。随着该研究结果的揭晓及更多关于HFNEF临床试验的开展, HFNEF的发病机制会日趋清晰,诊断和治疗会日臻完善,探索前行中的HFNEF会有更为明朗的未来。
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图1 HFNEF诊断流程
心衰的症状或体征
正常或轻度降低的左室收缩功能
LVEF>50%且LVEDVI<97 ml/m2
左室舒张功能异常的证据
有创血流动力学检测
mPCW>12 mmHg或
LVEDP>16 mmHg或
左室舒张时间常数(τ)
>48 ms或左室心腔
强直常数(b)>0.27
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生化指标
N末端钠尿肽前体(NT-proBNP)>220 pg/ml
或
B型钠尿肽(BNP)>200 pg/ml
心肌组织多普勒
二尖瓣血流舒张早期速度/
二尖瓣环TD舒张早期速度
(E/E’)>15
15>E/E’>8
生化指标
NT-proBNP>220 pg/ml或
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BNP>200 pg/ml
HFNEF
超声血流多普勒
早期/晚期二尖瓣流速(E/A>50 yr)<0.5且减速时间(DT>50 yr)>280 ms
或心房收缩肺静脉逆流时间减去
二尖瓣心房波时间(Ard-Ad)>30 ms或左房容积指数(LAVI)>40 ml/m2
或左室心肌重量指数(LVMI)>122 g/m2(女);>149 g/m2(男)或房颤
心肌组织多普勒
E/E’>8
图2 i-PRESERVE研究设计, http://www.100md.com
1. HFNEF概念
HFNEF常指舒张性心衰(DHF),由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。然而,HFNEF不完全等同于DHF,它同样可见于收缩性心衰(SHF)。HFNEF患者虽然保留了左室整体收缩功能,但仍存在心肌组织多普勒速度降低,这种降低表明收缩功能有一定程度受损。在缺乏精确区分左室舒张与收缩功能不全的情况下,对于不伴LVEF降低的心衰,建议在临床诊断及临床研究中均称之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰,而不称为DHF。
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2. HFNEF诊断:专家共识
半数以上心衰患者的LVEF≥50%,表现为HFNEF,且多为老年、女性和高血压患者。HFNEF与SHF相似,发病率和死亡率相当高(1年死亡率>20%),且患病率在不断攀升。
HFNEF的诊断较为复杂,2007年ESC专家共识更新了该疾病的诊断标准(图1)。核心是需满足3个条件:①心衰的症状或体征:仅表现为呼吸困难也可作为HFNEF的临床证据。②正常或轻度异常的左室收缩功能:LVEF>50%,左室舒张末容积指数(LVEDVI)<97 ml/m2。③左室舒张功能不全的证据:包括有创评价左室舒张功能不全的指标,如左室舒张末压(LVEDP)或平均肺毛细血管楔压(mPCW)等。还包括一系列无创评价指标及房颤。
3. HFNEF治疗:指南推荐
HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2005年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)颁布的《成人慢性心力衰竭诊疗指南》对于LVEF正常的心衰患者作出以下治疗推荐:
, 百拇医药
■Ⅰ类推荐
建议医师依照现有指南来控制患者的收缩期和舒张期高血压(A级);对于合并房颤的患者,建议予以控制心室率(C级);建议给予利尿剂以控制肺淤血及外周水肿(C级)。
■Ⅱa类推荐
对于合并冠心病的HFNEF患者,若有症状或证实存在心肌缺血对心功能有负面影响,进行冠脉血运重建术是合理的(C级)。
■Ⅱb类推荐
对于合并房颤的HFNEF患者,恢复和维持窦性节律可能有助于改善症状(C级);应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或钙拮抗剂来控制血压,可能有效地将心衰症状最少化(C级);应用洋地黄能否将心衰症状最少化,目前仍不确定(C级)。
, 百拇医药 2008年ESC颁布的《急/慢性心衰诊断及治疗指南》指出,目前缺乏可靠的治疗方法来降低HFNEF的发病率和死亡率。应用利尿剂可控制水钠潴留,并能缓解呼吸困难及水肿。此外,控制合并房颤患者的心室率及合理治疗高血压和心肌缺血也很重要。对于合并高血压的HFNEF患者,推荐给予积极降压治疗(通常联合多种不同作用机制的药物),ACEI和(或)ARB可作为一线用药。
一项涉及3023例HFNEF患者的随机双盲安慰剂对照研究(CHARM-preserved)发现,经坎地沙坦治疗3年后,治疗组与对照组主要终点事件(心血管死亡或心衰住院)发生率无显著差异。另一项入选850例HFNEF患者的PEP-CHF(培哚普利治疗老年心衰患者)研究也未能证实,应用培哚普利治疗3年能降低主要终点事件(死亡和心衰住院)发生率。
4. HFNEF展望:i-PRESERVE研究及意义
由于HFNEF患者通常伴有左心室肥厚和肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的激活,应用ARB不仅能通过阻断RAAS降低血压——HFNEF进展的主要因素,还能影响心血管重构。因此,ARB治疗HFNEF在理论上是合理的。目前正在进行的厄贝沙坦治疗HFNEF临床研究—— i-PRESERVE,作为国际上首个最大规模治疗HFNEF的前瞻性随机双盲安慰剂对照研究,有助于评价ARB(厄贝沙坦)降低HFNEF发病率、死亡率和心血管住院率的作用及用药安全性。
, 百拇医药
入组标准、研究设计及终点
i-PRESERVE研究入选4133例年龄≥60岁,LVEF≥45%,纽约心功能分级(NYHA) ≥Ⅱ级的HFNEF患者,并对基础应用ACEI有所限制,平均随访时间为3.75年。
研究设计见图2。研究主要终点为全因死亡率、特定的心血管疾病(包括心衰恶化、不稳定性心绞痛、心肌梗死、房性或室性心律失常、卒中)住院率或研究中住院期间发生的所有心肌梗死或卒中。次要终点包括心衰终点(心衰死亡或住院)、全因死亡率、心血管死亡率、血管终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中)和其他指标(如连续检测BNP等)。
研究意义
i-PRESERVE研究结果将于今年11月11日在AHA会议上公布。
i-PRESERVE研究作为目前规模最大的HFNEF研究,将为这种难以识别和诊断的疾病提供更多有用的信息,有助于简化HFNEF的诊断以及制定特异性的治疗策略。随着该研究结果的揭晓及更多关于HFNEF临床试验的开展, HFNEF的发病机制会日趋清晰,诊断和治疗会日臻完善,探索前行中的HFNEF会有更为明朗的未来。
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图1 HFNEF诊断流程
心衰的症状或体征
正常或轻度降低的左室收缩功能
LVEF>50%且LVEDVI<97 ml/m2
左室舒张功能异常的证据
有创血流动力学检测
mPCW>12 mmHg或
LVEDP>16 mmHg或
左室舒张时间常数(τ)
>48 ms或左室心腔
强直常数(b)>0.27
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生化指标
N末端钠尿肽前体(NT-proBNP)>220 pg/ml
或
B型钠尿肽(BNP)>200 pg/ml
心肌组织多普勒
二尖瓣血流舒张早期速度/
二尖瓣环TD舒张早期速度
(E/E’)>15
15>E/E’>8
生化指标
NT-proBNP>220 pg/ml或
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BNP>200 pg/ml
HFNEF
超声血流多普勒
早期/晚期二尖瓣流速(E/A>50 yr)<0.5且减速时间(DT>50 yr)>280 ms
或心房收缩肺静脉逆流时间减去
二尖瓣心房波时间(Ard-Ad)>30 ms或左房容积指数(LAVI)>40 ml/m2
或左室心肌重量指数(LVMI)>122 g/m2(女);>149 g/m2(男)或房颤
心肌组织多普勒
E/E’>8
图2 i-PRESERVE研究设计, http://www.100md.com