小卒中 大麻烦——写于2008年世界卒中日
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《卒中》(Stroke)杂志总编Hachinski(哈金斯基)教授最新发表的文章(见C4版)指出:2008年世界卒中日的主题是:小卒中,大麻烦。该文给我们一个很重要的提示,即应该重视一些短暂或轻微的神经系统临床症状和体征,因为这些貌似轻微的临床过程可能会导致严重的后果。这些症状包括亚临床卒中和与之相似的短暂性脑缺血发作(TIA)以及小卒中(minor stroke)。
探寻小卒中
中国人民解放军总医院神经内科 王鲁宁
今年世界卒中日的宣传主题为“小卒中,大麻烦”。“小卒中”在此处特指“亚临床卒中(subclinical stroke)”,亦称“无症状性脑梗死(silent/ asymptomatic cerebral infarction)”或“静止性卒中(silent stroke)”。
● 上世纪60年代初,美国哈佛医学院费希尔(Fisher)等首先报告尸检脑内可见“腔隙性脑梗死”。后发现其与临床卒中以及认知损伤关系密切,故引起医学界的广泛重视。
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● 1988年乔多士(Chodosh)等提出“静止性卒中”的概念。
● 1994年卡普兰(Caplan)提出“无症状性脑梗死”,该称谓一般是指无卒中病史,无明确神经系统定位体征,但神经影像学检查证实存在脑梗死等血管性病灶的临床现象。
● 1990年美国国立神经疾病和卒中研究所(NINCDS)将其列为脑血管病分类中的一项。我国1995年亦将其增设入脑血管病分类。
近日,《卒中》杂志总编Hashinski教授提出,“静止性卒中”一词提法不妥,因为如对此类患者进行认真检查,仍可发现轻微的神经系统异常体征或轻度神经心理受损,因而更恰当的命名应为“亚临床卒中”(详见C4版)。
尽管统一的命名及诊断标准尚待商榷,但对此类脑血管疾病的广泛存在及其在组织和认知损伤中的预防意义已达成共识。基于磁共振成像及尸检结果统计,亚临床卒中的发生率为12%~25%,在老年人中更为常见,有资料表明,缺血性卒中的神经影像学改变可见于高达33.5%无卒中病史的老年人群。
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临床表现 亚临床卒中患者可能完全没有临床症状,仅在进行神经影像学检查时偶尔发现;但也有一些患者有头昏、头痛、轻度肢体麻木、无力等症状。值得指出的是,部分患者表现为皮层功能受损及情感改变,如记忆力减退,注意力不集中,认知能力下降,甚至抑郁、焦虑不安等,如未进行全面临床查体及神经影像学检查,特别是在老年人中,很易被误诊。
诊断方法 神经影像学检查是诊断亚临床卒中的可靠方法,特别是磁共振技术的广泛应用,使各种脑血管损伤导致的脑部病变清晰可见。常见的影像学改变有4种。①腔隙性脑梗死:多位于皮层下白质、底节区、脑干等部位;②白质疏松症:以侧脑室旁最为常见;③分水岭性脑梗死:多位于大脑前动脉与大脑中动脉、大脑中动脉与大脑后动脉供血的交界区,是发生过大脑低灌注或低血压的不良后果及重要佐证;④陈旧性出血灶:脑CT很难鉴别陈旧性出血及梗死病灶,磁共振技术使其成为可能,特别是新近开展的磁敏感加权成像(SWI)技术,甚至可检出脑内很小的陈旧性出血灶。
危险因素 亚临床卒中的危险因素与有症状卒中无异,有文献(张向宇)报告, 其出现频率依次为:高血压(98%)、糖尿病(72.9%)、高龄(>65岁,70.8%)、缺血性心脏病(66.7%)、高血脂(50%),另有房颤(23%)、TIA(20.8%)、吸烟及饮酒等。虽然危险因素诸多,但较公认的是高龄。高血压、糖尿病和缺血性心脏病为亚临床卒中独立危险因素。
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如此“大麻烦”
亚临床卒中虽然暂时未造成神经功能的明显缺损,但与其他类型的临床卒中一样,此类脑血管病有重要的临床意义。
首先,亚临床卒中与症状性卒中有相同的危险因素和发病机制,如亚临床卒中影像学最常见的表现为腔隙性脑梗死,其本身就是脑动脉深穿支闭塞、缺血所致。如果梗死灶增多、范围扩大或位于重要功能区,很可能发展为症状性卒中。
今年世界卒中日主题中的“大麻烦”除指亚临床卒中会继发临床卒中或症状性卒中外,还特别强调了亚临床卒中与认知功能减退的密切联系。
血管性痴呆指由各种脑血管疾病所致脑实质损害引起的脑功能障碍,临床表现为认知功能减退、精神行为异常等。多发脑梗死为最常见的类型,而反复发生亚临床卒中可引起大脑供血不足,能量代谢功能紊乱,产生缺血性神经元病变。目前大多数研究认为,亚临床卒中与认知功能和精神情感障碍相关。有前瞻性队列研究表明,亚临床卒中患者认知量表评分低于对照组(非亚临床卒中)。应用临床记忆量表及韦氏成人智力量表测评,亚临床卒中患者各项记忆力测评成绩及智商均明显低于正常对照组。因此亚临床卒中与症状性卒中一样,对认知功能有不可忽视的影响。
卒中导致的躯体功能障碍已严重影响患者的生活质量,如果再发生血管性认知损伤,甚至发展为痴呆造成智力残障,则进一步加重了家庭及社会负担。因此“小卒中,大麻烦”是今年世界卒中日给予全社会的警示,同时也重申了对于脑血管病重在预防、未雨绸缪的重要意义。, 百拇医药