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编号:11712071
《中国黑色素瘤诊断治疗共识》(节选二)
http://www.100md.com 2008年11月6日 《中国医学论坛报》 2008年第43期
     4 临床病理分期

    参照美国癌症联合委员会

    (AJCC) 2002年恶性黑色素瘤(MM)分期标准

    ⅠA期pT1aN0M0

    ⅠB期pT1bN0M0

    pT2aN0M0

    ⅡA期pT2bN0M0

    pT3aN0M0

    ⅡB期pT3bN0M0

    pT4aN0M0

    ⅡC期pT4bN0M0
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    Ⅲ期任何TN1~3M0

    Ⅳ期任何T任何NM1

    ⅠA期T1aN0M0

    ⅠB期T1bN0M0

    T2aN0M0

    ⅡA期T2bN0M0

    T3aN0M0

    ⅡB期T3bN0M0

    T4aN0M0

    ⅡC期T4bN0M0

    ⅢA期T1~4aN1aM0

, 百拇医药     T1~4aN2aM0

    ⅢB期T1~4bN1aM0

    T1~4bN2aM0

    T1~4aN1bM0

    T1~4aN2bM0

    T1~4a/bN2cM0

    ⅢC期T1~4bN1bM0

    T1~4bN2bM0

    任何TN3M0

    Ⅳ期任何T任何N M1

    5 治疗流程和原则
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    (一)明确诊断及分期(完整切除病灶)

    ① 当发现痣或色素斑有恶变倾向时,应立即完整切除并将可疑病灶送病理检查(切缘一般为1~3 mm);② 病理报告须包括以下信息:亚型、浸润深度、最大厚度、溃疡情况、部位、有无脉管侵犯、分化程度、有无淋巴细胞浸润及免疫组化结果等;根据病理报告决定扩大切除范围并评估预后;③ 确诊MM后行全面体检,进行局部、区域及易转移远隔部位的影像学检查,确定肿瘤分期。体检时要特别注意皮肤和淋巴结。应检查包括肺、肝、骨、脑及远处皮肤淋巴结等易转移部位,原发灶在下肢者应注意检查盆、腹腔淋巴结。

    (二)前哨淋巴结活检(SLNB)

    提倡行SLNB,或由浅表淋巴结B超检测结果(需有经验的超声科医师判断淋巴结有无转移)来替代SLNB。SLNB一般在扩大切除术前实施,可在原发病灶周围注射放射性物质或美蓝等定位前哨淋巴结。
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    NCCN指南建议,Ⅰ期和Ⅱ期患者可考虑行SLNB。多项临床试验评价了SLNB的意义,其中规模最大的为MSLT研究。该研究共纳入1347例患者(可评价1327例)。原发灶切除后将患者随机分组,一组行SLNB,若活检阳性则行区域淋巴结清扫;另一组原发灶切除后观察。结果显示,SLNB较安全,并未增加相关死亡率。与观察组相比,SLNB组的5年无病生存(DFS)率显著升高(78.3% 对73.1%,P=0.009),但5年总生存(OS)率无差异;SLNB组中活检阳性者的MM特异性死亡率显著高于阴性者(26.2%对9.7%,P<0.001);活检阳性者中立即行淋巴结清扫者5年生存率显著高于延时清扫者(72.3%对52.4% ,P=0.004)。

    (三)原发肿瘤的扩大切除术

    根据病理报告中的肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。根据NCCN指南和循证医学证据,病灶最大厚度≤1.0 mm时,扩大切除范围应为切缘1 cm;厚度在1.01~2.00 mm时,切缘应为2 cm;厚度在>2 mm时,切缘应>2 cm。当厚度>4 mm时,许多学者认为切缘应至少3 cm,但就这一点尚未达成共识。
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    (四)区域淋巴结清扫

    SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。腹股沟、腋窝和颈部淋巴结清扫个数应分别不少于10、15、15个。若腹股沟区转移淋巴结≥3个,应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫;若盆腔CT示腹股沟深淋巴结(Cloquet淋巴结)阳性也应行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫。

    (五)根据分期决定下一步治疗

    1. 手术可达无瘤状态者(包括Ⅳ期患者),应行手术清除所有病灶,根据术后患者的危险度决定辅助治疗(详见后叙)。

    2. 若手术不能达到无瘤状态,则不宜行手术,而应给予全身治疗。推荐的一、二线治疗方案包括临床试验,达卡巴嗪(DTIC),替莫唑胺(TMZ),大剂量白介素2(IL-2),DTIC或TMZ为主的联合化疗或生物化疗[包括顺铂+长春碱±IL-2,α干扰素(IFNα)],紫杉醇(或联合顺铂或卡铂),以及最佳支持治疗。
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    6 辅助治疗

    AJCC分期为ⅠA~ⅢA期的患者属于术后辅助治疗范畴。ⅠA~ⅠB期患者为低危患者,95%~100%可手术治愈,无需术后辅助治疗,以病因预防为主。ⅡA~ⅢA期患者为中高危患者,25%左右存在复发和死亡风险,一般倾向于行术后辅助治疗,已有证据证实的是大剂量干扰素(IFNα-2b)。

    小剂量和中等剂量干扰素

    首项世界卫生组织(WHO)多中心随机研究结果显示,小剂量和中等剂量干扰素未改善OS率(35%对37%)。此前一项法国黑色素瘤协作组(FCGM)研究发现,中位随访5年后,辅助小剂量干扰素治疗可延长无复发生存(RFS),并有延长OS的趋势;奥地利黑色素瘤协作组(AMMCG)的前瞻性研究也显示,辅助干扰素治疗可延长DFS。

    但2004、2005年针对ⅡB 和Ⅲ期患者的两项试验结果均为阴性:英国癌症研究组织AIM HIGH 研究显示,小剂量干扰素未显著改善RFS和OS;欧洲肿瘤研究与治疗组织(EORTC)18952试验发现,中等剂量干扰素未能延长无远处转移时间和OS。
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    大剂量干扰素(HDI)

    已有三项大规模随机临床试验评估了HDI对ⅡB和Ⅲ期患者辅助治疗的效果。ECOG 1684试验中位随访6.9年时,HDI显著延长RFS和OS,但随访至12.6年时,HDI组OS与对照组无显著差异(P=0.18),而RFS仍高于对照组。在ECOG 1690试验中,相对于小剂量IFN组和对照组,HDI组RFS显著延长,而OS无显著改善。ECOG 1694试验比较了HDI和试验性GMK疫苗,随访2年发现,HDI组RFS率和 OS 率均显著较高。对这3项试验荟萃分析发现,辅助HDI可延长高危患者的RFS,却不延长OS,且HDI组发生了严重可逆或不可逆的不良反应,影响了患者生活质量。

    美国临床肿瘤学会(ASCO)2007年会报告的一项Ⅲ期试验显示,大剂量IFNα-2b治疗4周效果与治疗1年相当,这一结果不仅改写了MM辅助治疗模式,而且使患者显著获益。戈加斯(Gogas)等发现,HDI治疗后产生自身抗体或临床有自身免疫表现的患者有生存(RFS和OS)获益。维尔马(Verma)等进行系统评价和荟萃分析发现,尽管HDI可改善高危患者的DFS,但在中高危患者辅助治疗中的地位仍不确定。因此,对Ⅱ和Ⅲ期MM患者是否使用辅助性大剂量IFNα-2b,须根据患者情况而定,并须向患者说明可能的益处和副作用。极高危患者的辅助治疗模式仍在尝试中,如CVD方案(顺铂+长春碱+达卡巴嗪)联合IFN,多肽疫苗联合粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和4周大剂量IFNα-2b等。

    目前推荐中高危患者术后至少给予1个月的大剂量IFNα-2b治疗,剂量应达到1500万IU/(m2·d),副作用基本可控制(国外已获得1类证据)。

    中国患者使用大剂量IFNα-2b推荐

    300万-600万-900万U剂量爬坡,常规每天剂量1800万~2200万U,每周5天,共4周,之后改为900万U,每周3次,共11个月。

    参照北京大学临床肿瘤医院的经验,患者耐受性良好。一周内白细胞下降较多见,但停药后可较快恢复,血小板降低少见。, 百拇医药