“在癌症治疗中,学习、关怀和协作的50年”——第50届ASTRO年会专题报道(一)
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图1 放射治疗学发展史上三“巨人”:del Regato教授、Fletcher教授和Kaplan教授。
图2 1955年国际放射治疗学家们的餐会,促成了后来美国放射治疗学家俱乐部(ASTRO前身)的成立。左一ASTRO第一任主席坎特里尔(Cantril)教授,右五为del Regato教授。
图3 1951年,世界上第一台钴60远距离治疗机在加拿大问世。右一为Fletcher教授。
图4 Kaplan教授(左)在世界上第一台医用直线加速器——斯坦福加速器前工作。
图5 1956年1月,接受斯坦福加速器治疗的第一位患者——因患视网膜母细胞瘤失去一侧眼睛的两岁患儿,其另一侧眼睛经治疗得以保留。
第50届美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)年会于2008年9月21日至25日在美国波士顿召开。
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会场浓郁的庆祝气氛不由使人回忆起ASTRO诞生和成长的历史。1958年12月,58位放疗医生在芝加哥成立了美国放射治疗学家俱乐部(ASTRO前身)。由此,放射治疗学专业作为一个新的、幼稚的临床治疗学专业,从北美放射学会中分离出来,从此开始致力于肿瘤放射治疗相关的放射物理学、放射生物学以及临床肿瘤学的研究。
肿瘤的放射治疗已经有一百多年的历史,近五十年是发展最快的时期,放射治疗技术发生了根本性的改变,从钴60和高能X线的出现,再到今天精确放疗技术的应用,包括三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、图像引导放疗(IGRT)以及质子放疗和重离子放疗等。肿瘤放疗以计算机技术和影像技术的发展为依托,实现了对肿瘤照射的稳、准、狠,即能够对肿瘤区域(靶区)给予准确、高剂量的照射,同时有效地保护肿瘤邻近的正常组织,使肿瘤的控制率提高,正常组织损伤降低。
透过本次会议的主题——在癌症患者的治疗中,学习、关怀和协作的50年(50 years of Learning, Caring and Collaboration in the Treatment of Cancer Patients),ASTRO的使命(通过教育、临床实践、科学进步和学术讨论,来提高癌症的治疗水平)一目了然。
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(王绿化)
■ 感悟今朝
图6 三维技术的引入,使3D-CRT成为可能。
图7 IGRT优势是校正摆位误差和靶区位移,并提高放疗的物理精度。
图8 放疗靶区勾画:由内到外依次为大体靶区(GTV)、临床靶区(CTV)、内靶区(ITV)和计划靶区(PTV),OAR为危险器官,PRV为计划危险器官。
图9 一位患者在接受质子放疗,该疗法使用质子射线而不是X射线。
乳腺癌
保乳术后部分乳腺加速照射
福建省肿瘤医院放疗科 吴君心
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经典的乳腺癌保乳治疗包括乳腺肿瘤切除、术后全乳放疗±瘤床增量。近年来的研究发现,对于早期、单发的乳腺癌,保乳术后放疗可采用保乳术后部分乳腺加速照射(APBI)的形式使放疗靶区由全乳腺组织缩小到瘤床及其附近的组织,正常组织受照射体积得以减少,治疗时间由常规的5至6周缩短为1周左右。
APBI使用的技术包括MammoSite近距离放疗(当手术切除乳腺肿块时置入MammoSite双腔球囊,使球囊在膨胀后与手术空腔适形,再输入放射源进行局部放疗)、3D-CRT、IMRT以及术中电子束放疗。本次会议关于APBI的研究较广泛,下面进行详细介绍。
MammoSite近距离放疗:复发率低,具有潜在实用价值
既往MammoSite的研究多为小样本,本次会议上,拜茨克(Beitsch)等报告了美国乳腺外科学会(ASBS)对MammoSite治疗的回顾性总结。研究从2002年至2004年共入组1440例患者,随访36个月时,治疗后发生患侧乳腺局部复发28例(2.15%,含瘤床复发10例,瘤床外复发18例),腋窝复发3例(0.26%),出现对侧乳腺新生病灶11例(0.74%),发生远处转移16例(1.23%)。对早年接受治疗的400例病例的中位随访时间已达44个月,其4年患侧乳腺复发率为2.65%,4年腋窝复发率为0.27%,4年远处转移率为2.16%。
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分析表明,局部复发危险与广泛导管内癌成分(EIC)、未用他莫昔芬及高组织学分级因素之间的相关性接近有统计学意义。研究表明,应用MammoSite进行局部乳腺加速放疗的复发率很低,具有实用价值。
3D-CRT:局控率和美容效果较好,但应注意毒性反应
局部控制和美容效果
维奇尼(Vicini)报告了美国放射治疗肿瘤学协作组(RTOG)0319试验的结果,其应用3D-CRT进行APBI,入组条件为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌、病变≤3 cm、手术切缘阴性、腋淋巴结转移数≤3个。分次剂量为3.85 Gy,每日2次,总剂量为38.5 Gy。临床靶区(CTV)包括瘤床及其边缘10~15 mm,计划靶区(PTV)为CTV外放10 mm。从2003年至2004年研究共入组58例乳腺癌患者,中位年龄61岁。中位随访3.5年,患侧乳腺复发率为6%(4%位于照射野内)。目前正在进行的RTOG 0413试验将APBI与标准的全乳照射进行比较。
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陈(Chen)等采用3D-CRT进行APBI治疗乳腺癌,入组条件为年龄>45岁,肿瘤<3 cm,病理为浸润性导管癌、小叶癌或原位导管癌,肿瘤局部切缘阴性,腋淋巴结转移数≤3个,无EIC,皮肤未受侵。推荐剂量为34.0~38.5 Gy/10 f/5 d。从2000年至2007年共入组96例乳腺癌患者,结果只有1例(1%)在14个月时复发,美容效果好或极好(满意)率达90%,只有2例(3%)出现Ⅲ级副作用,且逐渐减轻。
塔吉安(Taghian)报告了99例Ⅰ期乳腺癌患者接受3D-CRT的结果。患者中位年龄60岁,剂量为32 Gy/8 f/4 d,采用的技术为混合线束(光子+电子束)、单纯光子或质子照射。中位随访36个月,只有2例患者分别在30个月和36个月时局部复发,混合线束、单纯光子或质子技术造成的皮肤毛细血管扩张者分别占5%、7%和25%,中度纤维化发生率分别为8%、7%和5%,均无严重纤维化发生。总体的美容满意率达97%,因此认为局部控制率和美容效果均满意。
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相关毒性反应
雷希特(Recht)分析了经3D-CRT APBI治疗后发生放射性肺炎的200例乳腺癌的剂量体积参数(如V20,即20 Gy等剂量曲线所包围的肺组织占整个肺体积的百分比,是放射性肺炎发生危险的评估指标之一)。149例为光子+电子束照射,29例为单纯光子束照射,20例为质子照射。剂量为36 Gy/9 f或32 Gy/8 f/4 d。3例患者分别在4、5和7个月时发生了放射性肺炎(均为单纯光子束照射组,剂量为36 Gy/9 f),同侧肺V20分别为3%、4%和6%,V10分别为13%,22%和25%,V5分别为31%、45%和66%。作者认为,放射性肺炎的发生率与同侧肺受照射的体积相关,可通过混合线束照射来减少肺部受照射体积,推荐的限量标准为同侧肺V20、V10和V5分别小于3%、10%和20%。
赫佩尔(Hepel)等还研究了3D-CRT APBI的毒性反应。64例乳腺癌患者接受美国乳腺癌与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP) B-39/RTOG 0413方案的3D-CRT治疗,剂量为3.85 Gy/10 f/5 d。中位随访15个月,2~3级和3~4级皮下组织纤维化发生率分别为25%和8.3%。15例发生脂肪液化,6例发生1~2级后期皮肤反应,1例心包炎,1例肋骨骨折。全组10%发生中至重度后期反应。美容效果好或极好、一般以及差的患者分别占81.7%、11.7%和6.7%。作者认为,虽然随访时间不长,但是该方案的后期反应较大,并与剂量体积参数相关,除了在临床试验中进行研究之外,该方案应慎用。
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IMRT:效果仍不确定,有待进一步证实
莱昂纳德(Leonard)报告,应用IGRT进行42例乳腺癌的IMRT APBI,初步结果良好。雅格西(Jagsi)报告了应用IMRT结合主动呼吸控制(ABC)技术进行APBI治疗34例乳腺癌患者的结果。靶区剂量为38.5 Gy/10 f/5 d。将7例美容效果不满意(差或一般)者,与15例满意(好或极好)者进行比较,发现虽然除1例外都符合NSABP/RTOG的要求[接受50%处方剂量的乳腺参考体积(V50)≤60%,V100≤35%],但美容效果不满意组接受照射的乳腺参考体积(假定进行常规切线野照射时可能受到照射的乳腺体积)仍高于满意组,V50分别为46.1%和35.4%,V100分别为23.0%和16.1%。作者指出,这个常用的APBI剂量方案用于IMRT结合ABC的APBI并非最佳,对其乳腺参考体积的V50和V100应该更严格地加以限制。
术中电子束放疗:对老年患者是一种可选择的方法
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莱曼斯基(Lemanski)报告了应用术中放疗技术治疗42例老年早期乳腺癌(pT0~1N0)的Ⅱ期临床研究结果。在切除肿瘤后针对瘤床进行术中电子束放疗,剂量为21 Gy,能量为6~10 MeV。中位随访20个月,2例局部复发(1例在瘤床皮肤,另1例在瘤床之外)。作者认为,对于老年患者,术中APBI放疗是一种有效的可选择方法。
脑转移瘤
立体定向放射外科
中国医学科学院肿瘤医院放疗科 张烨 肖建平
在本届ASTRO年会上,来自美国M.D.安德森(Andson)癌症中心的张(Cheung)医师报告了有关立体定向放射外科(SRS)±全脑放疗(WBRT)治疗1~3个脑转移瘤疗效和生活质量评价的Ⅲ期临床试验。
该试验是第2项SRS±WBRT治疗1~3个脑转移瘤的随机分组研究,同时观察了脑转移瘤患者脑功能损伤的可能原因。第1项SRS±WBRT研究是探讨1~4个脑转移瘤的日本研究,结论是SRS组和SRS+WBRT组总生存(OS)率无差异,脑转移瘤的控制是维持正常脑功能的重要因素,但长期WBRT的脑功能损伤不可忽视。
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在该研究中,89例脑转移瘤患者被随机分为SRS组和SRS+WBRT组,对所有患者的SRS治疗剂量按RTOG 9005试验给予:<2 cm病灶为20~24 Gy,2~3 cm病灶为18 Gy,>3 cm病灶为15 Gy。加用WBRT组是在SRS治疗3周后接受全脑2.5 Gy/f × 12 f的放疗,所有患者从放疗前开始接受脑功能评估并定期随访评估脑功能。
结果显示,全组患者的中位OS期为9.2个月,SRS组和SRS+WBRT组分别为15.2个月和5.6个月。SRS组和SRS+WBRT组在治疗后4个月的病灶局部控制率分别是93%和100%,颅内治疗病灶外的局部控制率分别是58%和91%,治疗1年的病灶局部控制率分别为67%和100%,颅内病灶外的局部控制率分别为45%和73%。两组的1年OS率分别为61%和19%。到随访结束时,两组的神经损伤发生率分别是23%和49%。
由此,SRS+WBRT组的局部脑病灶控制率高,但脑功能损伤也同时加重。研究得出结论是脑转移瘤治疗后4个月时,尽管SRS组患者的局部控制率低,但脑功能要好于加用WBRT组。OS率高可能与治疗结束后继续的化疗和激素使用有关,SRS组OS率高于SRS+WBRT组可能是由于其接受了更多的挽救治疗。
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因此,研究者指出,有关脑转移瘤放疗的选择,要平衡好局部控制率和脑损伤的关系,进一步的研究NCCTG N0574已在进行中。
链接
目前有关脑转移瘤SRS最重要的随机研究是RTOG 9508,通过采用WBRT±SRS治疗1~3个脑转移瘤,结果1个脑转移瘤病灶加用SRS能提高生存率,2~3个脑转移瘤病灶加用SRS能提高局部控制率,并有改善生存的趋势。
但是,RTOG 9104等研究显示WBRT有很多副作用,包括头痛等急性反应,以及注意力、记忆力和情感异常甚至意识丧失、痴呆、昏迷等严重并发症。目前越来越多的研究仅单独采用SRS治疗脑转移瘤,然而不加用WBRT会增加颅内新病变失败,这种颅内病变进展是放射治疗后脑功能损伤的一个因素。, 百拇医药