关注双心健康——双心论坛纪要(上)
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2008年金秋十月,第十九届长城国际心脏病学会议在北京国际会议中心召开,国内外的顶级专家学者带着他们最新的研究成果与参会同行进行了交流。
10月25日上午,在长城国际心脏病学会议上举办的双心(Psycho-Cardiology)论坛备受关注。在医学飞速发展的今天,“双心”已经成为临床医生尤其是心血管医生无法回避的话题,无论是“褒扬”还是“贬抑”,无论是最初的广受质疑还是如今的亮点频出,都彰显着这门新兴学科的快速发展和它受关注的密切程度。
今年的“双心论坛”会议由北京大学第一医院许玉韵教授、北京大学精神卫生研究所于欣教授、北京大学人民医院赵越教授、四川大学华西医院精神卫生中心孙学礼教授共同主持。有多位心脏病学和精神病学专家做了精彩的专题学术报告。许玉韵教授特别指出,双心论坛已举办数届,从最初的理念推广到如今的临床可行性探讨,双心医学论坛更需要着重解决临床问题。
长城会主席胡大一教授
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“双心”是回归人文的医学 21世纪是“Care”世纪而不是“Cure”世纪
长城国际心脏病学会议大会主席胡大一教授到会致辞。胡大一教授指出,从20世纪60年代起,现代医学开始飞速发展,心血管医学是发展最为迅猛的学科之一。从心电图扫描、超声诊断、冠状动脉CT扫描、心血管造影等影像技术到介入治疗、心脏移植、人工心脏起搏器等治疗技术的发展,都给心血管疾病的诊治带来了变化,众多领域的突破为心血管疾病诊治提供了多种有效的手段。然而,技术越来越新,分科越来越细,医师越来越依赖技术,只重局部、忽略整体,忽视患者的诉求和心理因素,并相信如果躯体问题解决了,其他问题都将迎刃而解。医生从相信科学逐渐走向迷信科学,从学习技术到技术至上。诊疗技术的突飞猛进,使医疗成本不断增加。
医学是“人的科学”,医生如果丢掉了患者,丢掉了人文本身,最终就将丢了自己。胡大一教授说,如果将医学作为理工科、作为技术来思考是战略的失误。到目前为止,病因完全清楚的疾病为数不多,大家更多追求的是如何“cure(治愈)”, 其实这是医学的误区。应该意识到,医学不仅仅是“cure”,还应该是“care(护理)”。21世纪是“care”世纪而不是“cure”世纪。要达到理想的治疗效果,真正应该依靠医生的人文内涵和对技术合理应用的综合服务,同情患者,急患者所急、痛患者所痛,给患者最佳的治疗,通过综合服务、关注、同情,使其感到对生活的希望,最终达到治疗目的。如果医生更多的关注患者,有更多的人文内涵,更多关注患者心理的痛苦、精神的痛苦,医患和谐将有望实现。所以在医疗技术逐渐发展的今天,医生治疗时应做到三个回归:即回归“人文”、回归“临床”、回归“基本功”。
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躯体疾病与抑郁焦虑共病 这是一个相互关联的过程
孙学礼教授在会上介绍了躯体疾病与抑郁焦虑的共病问题,其中重点介绍了他们在“高血压与焦虑关系”方面的研究成果。
孙教授的研究是在“假定情绪和高血压有关”的基础上进行的,即假定:①情绪引起了高血压;②高血压伴发情绪问题会加剧高血压病情,影响高血压预后。通过应激动物模型发现,应激不仅仅是高血压的伴随因素,更可能是高血压的致病因素之一;在干预焦虑过程中不仅消除了患者的伴随症状,而且对高血压本身也有治疗作用。
为什么心理因素与躯体疾病的关系如此密切?孙教授例举了3种较为流行的假说。
假说之一是精神动力学假说(原发性获益),认为躯体疾病本身是内心冲突不能缓解的结果,虽有一定道理但存在片面性。
第二个假说是生理-心理假说,即生理和心理的中介作用。其中关注最多的是有关下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴与应激的研究。长期心理社会因素如果理解为应激,造成的结果是HPA轴活性增高,从而引起血浆皮质醇分泌增加,可能对中枢神经系统产生毒性作用,影响的脑部区域为海马、杏仁核、前额叶皮质。研究发现,抑郁状态下前额叶脑皮质的体积、神经元的大小与密度以及神经胶质的密度均下降,并且引起脑血流及糖代谢改变;对杏仁核体积大小也发生影响,杏仁核神经胶质的密度下降,脑血流及糖代谢也产生改变;海马体积下降、神经元变小,当海马功能受损后患者的认知功能受到影响。边缘系统应激导致自主神经问题、神经内分泌问题,引起各种躯体机能状态改变,从而导致躯体疾病的发生。对于此假说还需进一步研究来进行更详细的阐述。
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第三个假说是器官的特异反应假说,即遗传因素主导。
孙教授同时指出,对于临床中出现的躯体症状,不能单一片面地区分到底是躯体疾病本身引起的还是单纯由心理问题引起的。躯体症状中呼吸系统症状、心血管症状、泌尿系统症状或消化系统症状是可以由焦虑引起的,睡眠问题也可以由焦虑引起。同时躯体疾病亦可能引起患者的焦虑和抑郁情绪,其实这是一个相互关联的过程,提示临床医生在面对患者的躯体疾病时要时刻考虑到心理因素。
病例讨论:心脏病还是情感障碍 医生“两手都要抓、两手都要硬”
本次会议上,与会专家对西安交通大学第一附属医院心脏科薛小临教授提出的病例报告进行了热烈的讨论及分析。
病史 45岁男性,中学语文教师,胸痛3个月,因劳力性呼吸困难2周入院。患者5年前在父亲突然去世后常感到胸部不适,曾到多家医院就诊,均未能排除冠心病。3个月前其母亲病重,突感胸闷、心悸、并伴有强烈的胸部疼痛。在当地医院就诊,心电图提示“急性前壁心梗”,给予溶栓治疗后症状缓解,出院后仍时常感到胸部不适,并影响日常的工作和生活。2周前胸闷加重,轻微体力活动时加重,并伴气喘。故诊断“冠心病、心梗、室壁瘤待查、心功能Ⅲ级”,收住院。患者自患病以来食欲降低,有睡眠障碍。
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既往史 高血压病史10年,未经正规治疗。
体检阳性发现 两肺底有湿罗音,心尖部2~3级收缩期杂音。超声检查未见室壁瘤。
诊治经过 入院后给予扩血管、抗血小板、降脂治疗后,胸闷症状略有好转;又给予心脏介入治疗,对相关病变血管进行干预,症状曾有短暂缓解。但之后又出现胸闷症状,且常在夜间反复发作。查体心率快,肺底无湿罗音,症状持续20分钟左右自行缓解。心血管医生认为,很难用急性心力衰竭或急性冠脉综合征解释,精神科医生会诊后考虑为惊恐发作。在治疗中加用帕罗西汀和劳拉西泮,患者症状逐渐缓解。
该病例留给我们的思考是:患者的所有症状有多少是由心脏病本身引起的,有多少是由心理因素引起的?如何评估患者经皮冠脉介入治疗(PCI)术后出现的一系列症状?是单纯的心理因素还是其他因素的影响?心衰能否造成心理问题?心衰和心理之间的关系是怎样的?
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与会专家提出了各自的见解。北京大学精神卫生中心会诊联络处的姜荣环医生和胜利医生针对上述病例报告进行了深层次的分析后指出,心脏疾病和心理疾病不是非此即彼的关系,而是相互关联的关系。比如抑郁障碍和冠心病的关系,曾有流行病学调查显示,抑郁障碍患者患心脏病的几率大,最终死于心脏病者也较多。近几年的临床观察也发现,惊恐障碍的患者易患循环系统疾病。他们同时提出了最根本的问题:究竟该如何定义心脏病,功能性心脏病不能诊断为心脏病吗?虽然现在心内科的诊疗技术已经突飞猛进,比如通过冠脉造影能发现非常微小的血管病变,但是功能性心脏疾病可能不是心内科医生所擅长的。
心血管疾病和精神心理问题可以互为因果、共病存在,临床医生需要“两手都要抓、两手都要硬”。目前对于器质性心脏病的诊断和治疗日益成熟,而对于心理问题引起的心血管疾病和二者的共病问题缺乏足够重视。, http://www.100md.com