胰腺癌,还是慢性胰腺炎? ——无症状慢性胰腺炎1例
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患者男性,70岁,主诉发现胰体占位1个月。
病史:患者无自觉不适,于1个月前体检时B超提示胰体低回声,大小为2.0 cm×2.1 cm,否认近期消瘦史,否认急性胰腺炎病史。既往无糖尿病、高血脂病史,不吸烟,偶饮酒。患者的弟弟因胰腺癌去世。
入院查体:无特殊提示。
入院诊断:胰腺体尾部实性占位,胰腺癌可能性大。
诊治经过:入院复查胰腺分泌功能正常,糖抗原19-9(CA19-9)为 37.7 U/ml(0~37),CA242为28.86 U/ml(0~20)。B超提示,胰腺体尾部回声不均,左肾小囊肿。胰腺增强CT+三维重建提示,胰体尾部动脉期强化较胰体减低,可能与血供有关(图1)。全身正电子发射断层扫描(PET)检查提示,胰腺体部代谢增高,恶性不除外(图2)。
鉴于不能除外胰腺恶性肿瘤,且患者的弟弟患胰腺癌,遂安排患者接受术前准备。术中探查胰腺体尾部,发现3.5 cm×3.5 cm×3.5 cm质硬肿物,边界不清,其表面被膜挛缩,不活动,肠系膜血管未见异常,脾血管与肿物粘连,关系密切,胰周及腹膜后未见明确质硬淋巴结。切除胰体尾及脾,进行病理检查。术后患者恢复好,术后2周出院。
术后病理检查结果提示,肉眼可见距胰腺断端2 cm及5 cm处各有一质硬区,切面灰白,与周围边界不清,病理诊断为重度慢性胰腺炎,伴纤维组织增生,胰腺断端、淋巴结、脾均未见特殊(图3)。
讨 论
常见的慢性胰腺炎为全胰腺病变,合并疼痛、胰管结石、胰管扩张、胰腺内外分泌功能障碍,临床表现比较典型。该患者为发生于胰腺尾部的慢性胰腺炎,主要病理表现为纤维化,且为胰腺尾部的局部病变,不会影响正常胰腺胰管的通畅性,故没有腹痛、胰管结石、胰管扩张等表现,病变范围较小,尚不足以造成患者胰腺内外分泌功能障碍,所以没有临床不适,相当于胰腺“自截”。
虽然患者无临床症状,但CA19-9高于正常,B超及CT均提示胰腺占位,尤其是PET结果提示恶性肿瘤不除外,故分析此类患者临床病情时,不能除外恶性肿瘤的危险,应该密切随诊,并取得病理证据。术中可见胰腺尾部质硬肿物,边界不清,表面被膜皱缩,与周围组织粘连,与胰腺导管腺癌的术中表现类似。
对于这类患者,当我们考虑采取手术切除的治疗方式时,一方面,胰腺尾部切除手术创伤较小,与胰头手术相比术后并发症发生率低;另一方面有部分良性病变合并存在癌灶,即使术前、术中穿刺活检也并非总能获得阳性结果。因此,手术中应注意:① 谨慎处理脾血管,若发现不具备保脾条件或估计病变为恶性,应毫不犹豫行脾切除。② 注意预防胰瘘,包括胰腺断端的处理、引流管的放置与护理和药物预防。
图1 腹部增强CT示:胰体尾部动脉期强化较胰体减低,肝多发小囊肿,胆囊切除术后改变,左肾小囊肿
图2 全身PET检查示:胰腺体部代谢增高
图3 术后病理检查镜下所示,诊断为重度慢性胰腺炎, 百拇医药