指南及临床研究为现代高血压治疗带来的启示
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近十年发布的高血压指南无一例外都关注严格控制血压达标,对于伴糖尿病或已证实有靶器官损伤的患者,血压控制目标一降再降。近年的研究也涉及多种临床常用降压药,指南和临床研究对现行降压治疗策略将产生怎样的影响?国际高血压学会主席安东尼·希格蒂(Anthony Heagerty)教授近期来华,从五方面阐述了近期指南和研究对高血压治疗带来的影响,与中国心血管领域同仁分享了他的见解。
1. 不同降压药物疗效是否相同?
常规降压药物都具有心血管保护作用,其作用差异可归为降压作用的差异。缬沙坦长期抗高血压作用评价研究(VALUE)结果显示,新型长效钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平的降压作用优于血管紧张素受体阻滞剂(ARB),两治疗组血压差异约为2~3 mmHg。在次要终点方面,氨氯地平组心肌梗死发生率比ARB组低19%(图1)。
在盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验(ASCOT)中,与以阿替洛尔为基础的治疗组相比,以氨氯地平为基础的治疗组平均收缩压多降低2.7 mmHg,以氨氯地平为基础的治疗组各类心脑血管事件发生率均低于阿替洛尔基础治疗组(图2)。多项研究一致证实,降压效果更好的药物能带来更多心血管获益。
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靶器官损害常于心脑血管事件如脑卒中发生前就已存在。荟萃分析显示,血压降低10 mmHg可使冠心病及卒中事件减少25%。高危高血压患者联合用药避免心脏事件研究(ACCOMPLISH)比较了ACEI/利尿剂联合治疗与CCB氨氯地平/ACEI联合治疗的疗效,两组血压差异最高达3 mmHg,研究结束时CCB氨氯地平/ACEI组主要终点事件显著减少(图3)。
2. 降压药的肾脏保护作用如何?
ACEI和ARB常用于治疗高血压伴肾功能不全患者。替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究(ONTARGET)比较了雷米普利、替米沙坦或雷米普利联合替米沙坦3种方案的疗效。结果显示,雷米普利和替米沙坦联合应用虽然降压作用更强,但终点事件发生率并未降低,且不良反应发生率高,其中肾功能损害显著增加。
ONTARGET研究的平行试验 (TRANSCEND研究)显示,单剂量替米沙坦与安慰剂两组间血压差异比较明显,虽然随着时间的延长,替米沙坦组血压降得更低,发生的心血管事件减少,但并无显著差异。提示患者在已接受较好降压治疗的基础上接受替米沙坦治疗,很难取得额外的心血管获益。
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3. β受体阻滞剂在治疗中地位如何?
一项调查显示,2004至2005年间,美国β受体阻滞剂阿替洛尔的处方量有一定增长,但临床研究证据对β受体阻滞剂却愈加不利。氯沙坦干预降低高血压患者终点事件研究(LIFE)结果显示,虽然β受体阻滞剂阿替洛尔治疗组与ARB氯沙坦治疗组的血压差异较小,但氯沙坦组主要终点事件和致死及非致死性卒中发生率均显著低于阿替洛尔组。
瑞典于默奥大学林霍尔姆(Lindholm)等对β受体阻滞剂治疗高血压的临床研究进行荟萃分析表明,使用β受体阻滞剂的患者脑卒中事件较使用其他降压药者多16%。阿替洛尔组患者心肌梗死发生率与其他降压药治疗组相比无显著差异,但卒中发生率却增加26%,全因死亡率增加8%。
2006年英国临床优化研究所和英国高血压学会(NICE/BHS)高血压指南、2007年考科蓝(Cochrane)高血压指南、美国心脏学会(AHA)高血压指南和WHO/国际高血压学会(ISH)高血压指南均未将β受体阻滞剂列入一线降压药物。虽然2007年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)高血压指南仍推荐β受体阻滞剂为一线抗高血压用药,但同时也特别强调,对于伴有代谢综合征或糖尿病的患者及老年或黑人患者等,β受体阻滞剂不应作为首选治疗药物。
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4. 收缩压是否可以作为唯一评价标准?
最近有荟萃分析表明,对大部分人的高血压诊断和疗效评价都应以收缩压为标准。对于50岁以上的人群,收缩压通常为诊断高血压的唯一标准。过度关注舒张压是不恰当的,可能会导致大多数高血压患者经治疗不能达到满意的程度,同时也会对降压药物疗效评价及降压药物今后的发展带来不利影响。对于50岁以下人群,舒张压是需要控制的,但更要强调收缩压控制达标。
5. 如何选择降压药物?
各项指南对血压控制目标的推荐大同小异,多强调血压应低于140/90 mmHg,高危患者如糖尿病患者的血压目标值应更低。选择的降压药物除应具有降低血压这一首要作用外,也要求其具有减少糖尿病发生,保护心脑肾等靶器官,减少房颤、心衰等作用。降压作用是降压药所共有的,但其中某些降压药对于特定患者具有独特优势。
NICE指南将高血压患者分为年龄<55岁和≥55岁两类人群, 年龄<55岁的高血压人群推荐使用ACEI或ARB进行降压治疗,年龄≥55岁的老年人及黑人推荐使用CCB或利尿剂治疗,使用ACEI或ARB血压尚未达标的患者可以加用CCB或利尿剂, CCB、利尿剂、ACEI或ARB 3者联合治疗血压仍不达标的患者可以考虑加用β受体阻滞剂。
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目前,高血压治疗中血压控制要求愈加严格,因此联合用药的情况更加频繁。欧洲高血压指南推荐的最新联合用药方案中,联合CCB的治疗方案最多。在新开发的复方制剂中,与氨氯地平的联合也越来越多,CCB的广泛使用与氨氯地平疗效和证据得到广泛认可是分不开的。
从高血压治疗的首要目的,到降压治疗的药物选择,指南及临床研究完善着高血压治疗的策略与手段,同时有很多问题的答案有待进一步探寻。对理想降压治疗策略和方法的探索并未停止,未来必将有更多令人振奋的消息传来。
图1 VALUE研究:氨氯地平可更多降低高血压患者的心肌梗死危险
图2 ASCOT研究: 氨氯地平基础治疗组高血压患者全面获益
图3 ACCOMPLISH研究:氨氯地平联合治疗组高血压患者心血管事件减少更多, 百拇医药