儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
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社区获得性肺炎的定义
社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在院外获得的感染性肺炎,包括感染了具有明确潜伏期的病原体而入院后在潜伏期内发病的肺炎,是相对于院内肺炎(NP或称HAP)而言的。该定义强调:肺炎,而不是通常泛指的“下呼吸道感染”;CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念;原本健康的儿童,这是出于CAP病原学评估的考虑。
CAP的病原学评估
CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等,还要注意病原体混合病毒感染。
病毒病原
病毒感染占有重要地位,尤其在婴幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14%~35%,病毒病原的重要性随年龄增长而下降。
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细菌病原
常见细菌病原包括肺炎链球菌(SP)、流感嗜血杆菌(HI,主要是b型)、金黄色葡萄球菌(SA)和卡他莫拉菌(MC),此外还有结核分枝杆菌、肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。肺炎链球菌是出生后20天各年龄期小儿CAP的首位病原菌,流感嗜血杆菌主要见于3个月~5岁小儿,而肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见于6个月以内小婴儿。
非典型病原体
非典型病原体如肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)、沙眼衣原体(CT)和嗜肺军团菌(LP)是小儿CAP的重要病原。肺炎支原体是5~15岁儿童CAP常见病原,约占10%~30%以上。儿童CAP混合感染率约为8%~40%,年龄越小,混合感染的几率越高。混合病毒感染多见于婴幼儿;而细菌混合非典型病原体感染则多见于年长儿。年龄对小儿CAP病原是最好的提示。
CAP的临床特征
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CAP临床指征有发热、吸气性凹陷和(或)呼吸频率增快、呼吸困难和喘鸣。其中,呼吸增快对经放射学诊断为肺炎的患儿敏感性(74%)与特异性(67%)最高。对于<3岁婴幼儿若腋温≥38.5℃、有呼吸增快和胸壁吸气性凹陷,应多考虑细菌性肺炎。诊断年长儿CAP,呼吸困难的病史比临床各种体征更有帮助,学龄前儿童存在喘鸣,原发性细菌性肺炎的可能性不大。
CAP的抗病原微生物治疗
无论发达国家或发展中国家,CAP初始治疗都是经验性的。细菌性肺炎、非典型微生物肺炎的抗微生物药物选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、既往抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗生素-机体-治病菌三者关系,择优选取最适宜的、有效而安全的抗生素,所谓一线抗生素和二线抗生素仅仅是相对而言的,必须注意个体特点。
轻症病例经验治疗的抗生素选择——有效和安全是首要原则
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1~3月龄儿童要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌感染,可以选择大环内酯类如红霉素和阿奇霉素。
4月龄~5岁轻症CAP患儿应该首选阿莫西林,剂量可加大至80~90 mg/(kg·d),也可选择阿莫西林/克拉维酸(7∶1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。
5~18岁轻度CAP者,可首选口服大环内酯类,8岁以上儿童也可口服多西环素,若起病急、伴脓痰,应怀疑SP感染所致,可联合阿莫西林口服,剂量为80~90 mg/(kg·d)。
重症病例经验治疗的抗生素选择——多为胃肠道外给药
可首选下列方案:阿莫西林/克拉维酸(7∶1)或氨苄西林/舒巴坦(2∶1)或头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟,怀疑SA肺炎,选择苯唑青霉素或氯唑青霉素,万古霉素不宜作为首选。考虑合并有MP或CP肺炎时,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。
一旦明确病原微生物,应该进行针对性强的目标治疗。
抗生素治疗CAP的疗效评估
初始治疗48小时后,要重点观察患儿体温的下降,全身症状包括烦躁、气急等症状的改善,而升高的外周白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后,胸片肺部病灶的吸收更需时日,因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据。, 百拇医药