麻醉临床指南 .doc
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第十三章颅脑外科麻醉
一、颅脑手术麻醉特点
1、颅脑手术麻醉应注意颅脑生理的维护，重视颅内压，脑血流、脑氧供需平衡和灌注压的相互关系和调节。注意药物，PaCO2，PaO2变化对脑生理的影响。
2、颅脑手术麻醉应掌握的问题
(1)麻醉前用药以不影响呼吸不增加颅内压为原则。
(2)麻醉诱导应平稳无呛咳，无颅内压增高。
(3)麻醉药物应选择以能降低颅内压和脑血流为准，术后无清醒延迟和呼吸抑制。可选用硫喷妥钠，丙泊酚，咪达唑仑，依托米酯；芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼；泮库溴铵，维库溴铵，罗库溴胺；异氟烷，七氟烷等。
(4)麻醉中应保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积。
(5)颅内高压病人麻醉手术中应用脱水药有助于减轻脑水肿，降低颅内压。
(6)坐位手术的病人应警惕空气栓塞和脑缺血、缺氧。
(7)限制液体入量：输液以平衡液或生理盐水，依有无高热，脱水，血浓缩，及病情掌握液体入量。一般不输糖，因糖代谢产生水，可加重脑水肿。输血视失血量而定。失血量在20%以下，血色素高于80g/L可输血浆代用品。
(8)皮质激素能抑制缺血时毛细血管通渗性的增加，有稳定溶酶体酶的作用。其能改善脑代谢，对脑水肿有一定防治作用。但大剂量应用可导致感染率增加，消化道溃疡出血等并发症。
(二) 麻醉前准备
1、病情评估：依病史及体检判断病情对麻醉选择与管理极重要。
(1)神志：意识障碍与脑损伤程度相关。脑皮质缺氧及脑干网状结构受损，可出现程度不同的意识障碍，如躁动不安，淡漠，迟弛，呆板，继而嗜睡昏迷。
用Glasgon昏迷计分判断昏迷程度，计分相加正常为15分。7分以下，持续时间6h以上，说明脑损害或严重损害，麻醉危险性大。深昏迷病人开颅手术死亡率高，只要保持呼吸道通畅，呼吸交换量正常则无需麻醉或仅需局部麻醉。浅昏迷病人应注意有无不自主活动，躁动，肌张力增高，入手术室后应予固定，以防坠床。
(2)瞳孔：瞳孔由小变大且固定不变或在未使用阿片类药的病人，缩小如针尖大，说明脑干受损。单侧瞳孔对光反应减弱或消失或瞳孔不等大时，提示有颞叶沟回疝。双瞳扩大，对光反应消失，提示为枕骨大孔疝。如两侧瞳孔不等大，提示小脑幕切迹疝。
(3)病人如伴有头痛，眩晕，呕吐，视神经乳头水肿；后期出现昏迷，呼吸循环紊乱，说明有颅内高压。
(4)纠正水电解质失衡：颅脑疾患摄入量少，如伴颅内高压行脱水，利尿治疗，易造成容量不足，低钾血症。低血钾症患者术前应补充氯化钾，并置导尿管观察尿量，尿比重。
(5)体温：中枢疾患，如伴高热，术前应控制体温，降低氧耗。
2、麻醉前用药
一般不用镇痛，镇静药，抗胆碱药，以防呼吸抑制，颅内压升高。
3、麻醉方法选择：
应依病情轻重，手术大小及病人神志情况决定。
(1)局部麻醉：适用于神志清楚，手术时间短，不影响呼吸中枢的手术，如硬膜外血肿，单纯脑室引流。
深昏迷危重病人疼痛反应减低，可放置口咽通气道，面罩给氧，局部浸润麻醉，必要时给与镇静监护(MAC)，但应注意呼吸抑制。
(2)全身麻醉：不适于局部麻醉的病人均可选用静吸复合全麻或全凭静脉麻醉。颅脑手术麻醉的选择以不影响颅内压、脑血流，或能降低颅内压、脑氧耗，对呼吸循环影响小，清醒快为原则。药物复合麻醉为主。
(三)麻醉中管理
1、呼吸管理：保持气道通畅，防治气管导管堵塞，扭曲，保持适当麻醉深度。术中避免呛咳、支气管痉挛，彻底清除气道分泌物，控制呼吸，潮气量为8~10 ml·kg-1，呼吸频率10~14次/分，保持PaCO2在30mmHg左右。
2、循环管理：保持循环功能稳定，避免血压过高或过低。对于较大的颅内肿瘤，脑膜瘤，动静脉畸形，为减少术中出血，可行控制性降压。
3、脱水：颅骨钻孔时快速滴注甘露醇1~2 mg·kg-1，可于10分钟起效，持续1-2小时。
(四)术毕管理
1、术终应保持一定麻醉深度，以免血压升高，颅内压升高。
2、拔管时应避免明显呛咳，憋气，故在有一定麻醉深度时清除气道分泌物，拔除气管插管，放置口咽通气道，面罩给氧。有条件应送入麻醉后恢复室，待各项生理指标正常后送回病房。
3、术终血压过高可用压宁定，硝酸甘油适当降压。
4、无麻醉后恢复室时，拔管后应观察10~20分钟，病人呼吸循环稳定，唤之睁眼，呼吸空气时，PaO2在90%以上方可送回病房；或带气管插管回病房。
(五)术中监测
1、血压监测：可用无创或有创监测。
2、心电图：持续监测心律、心率，心肌有无缺血，如中枢刺激发生意外，可及时发现处理。
3、中心静脉压：指导补充血容量。
4、体温：开颅后可能发生高热，应予监测。
5、尿量：判断循环状态及输液。
6、脉搏氧饱和度：判断氧合和肺换气功能。
第十四章 胸内手术的麻醉
一、对病人的评估与术前准备
1、病人评估：
开胸非心脏手术的麻醉，由于体位的改变，开胸后胸内压的变化，纵隔移位及单肺通气等对呼吸功能和循环功能病理生理的影响，对麻醉管理术中监测提出了更高的要求。术前对病人的评估重点应了解呼吸和循环代偿功能的状态。对围手术期心肺功能的危险作出判断。
(1)病史与体检：重点了解有无心肺疾病史及症状与体征。
肺部疾患主要表现为咳嗽，痰量增多，呼吸困难，肺内罗音和哮鸣音，胸痛，咯血等。
对气道分泌物较多者，应了解24小时排痰量及性质。注意支气管扩张或肺脓疡的严重程度。术前应给予抗生素治疗，雾化吸入，体位引流，待感染控制，排痰量明显减少后，方可安排手术麻醉。
呼吸困难者，除说明病情较重外，应明确肺疾患的性质、程度，属阻塞性肺损害亦或限制性和混合性肺损害，同时应注意有无心脏病引起的呼吸困难。
咯血：应注意咯血量。急性大量咯血可阻塞呼吸道导致窒息。术前应正确评价病人心血管功能状况及代偿能力，对伴有下列疾患者会降低麻醉的耐受性，应给予高度重视：①有高血压病且血压未得到有效控制；②糖尿病；③肥胖；④心脏病；⑤慢性心力衰竭。
原发性高血压病人如血压持续高于180/110mmHg时，心脑血管意外发生率明显增加，术前应给予系统内科治疗和准备。
糖尿病病人存在机体代谢紊乱和心血管及肾脏损害，以及易感染等危险因素。术前空腹血糖应控制在8mmol/L左右。酮体应为阴性，急诊病人亦应防止发生酮症酸中毒，以致发生不可逆昏迷。
(2)实验室及特殊检查
除常规及肝肾功能检查外，术前应做动脉血气分析，了解肺通气和换气功能。
心电图如有：P波>2.5mm；电轴右偏；右室肥大；完全性或不完全右束支传导阻滞，往往表明病人有右心超负荷。
开胸手术前麻醉医师应亲自阅读胸片(正侧位)或断层片及CT，以了解病人有无气道受压及偏移程度；估计气管插管难度及气道通畅度；有无肺不张、肺部感染、肺大泡、肺脓疡。明确健侧肺或非开胸侧肺保护问题。
(3)肺功能检查
除肺功能简易评估法外，有条件的医院应常规做肺功能测定：通过测定最大通气量(MVV)，第一秒用力呼气量(FFV1)，残气量/肺总量(RV/TLC)，肺弥散率(PL)，结合血气分析来判断肺功能及手术危险性(见表6)。
表6： 术前肺功能评定标准
肺功能评定最大通气量
(MVV)残气量/肺总量(RV/TLC)第一秒用力呼气量(FFV1)正常>75%<35%>70%轻度损害60%~70%36%~50%55%~69%中度损害45%~54%51%~65%40%~54%重度损害30%~44%66%~80%25%~39%极重度损害<29%>81%<24% 重度：三项中至少二项达重度损害；
中度：三项中轻中重度损害各一项；或有二项中度损害。
2、术前准备
(1)控制急性呼吸道感染和治疗慢性肺疾病：
①戒烟：至少两周以上
②应用抗生素治疗
③药物控制支气管哮喘或喘息性支气管炎
④平喘祛痰治疗
⑤体位引流
⑥持续低浓度(25~35%)氧吸入
⑦治疗肺心病
⑧纠正营养状态
(二)麻醉选择与处理
1、麻醉前用药
胸内手术病人麻醉前应依病人年龄，全身状态，麻醉方法的不同，在药物种类，时间和给药途径上应个体化，区别对待。术前晚可依病人精神状态给予适量的地西泮或咪达唑仑，促其入睡。
肺、肝功能好的病人应常规给予术前用药。已有低氧血症和高碳酸血症的病人，术前禁用有呼吸抑制作用的药物。
2、麻醉选择
开胸手术及麻醉常严重干扰呼吸循环生理功能，处理不当，极易发生严重意外和并发症。术前正确评价病人情况，合理选择麻醉方法，用药组合，用药时机和剂量十分重要。全麻药物的选择应以镇痛、镇静作用好，对心血管系统抑制轻，术毕清醒快，无组胺释放，对气道无刺激，不增加分泌物为原则。
麻醉可选择全身麻醉(静吸复合或静脉麻醉)，或硬膜外加全身麻醉。
常用药物包括以下几大类：吸入麻醉药；静脉麻醉药；镇痛药；肌肉松弛药。用药组合，给药时机，剂量应用，依病情和手术需要而定。
3、术中监测：
基本监测有：血压、心率、心电图、SpO2、心前区或食道内听诊器、吸入氧浓度、体温、尿量等。对高危和有特殊难度的病人，可选用直接动脉测压、CVP、PETCO2、血气分析，必要时测肺动脉压和心排血量。
(三)单肺麻醉
1、单肺麻醉的适应症：
(1)防止肺内感染物播散到健肺；
(2)大咯血
(3)支气管胸膜瘘
(4)肺囊肿，肺大泡
(5)气管、支气管断裂或重建术
(6)肺泡蛋白沉积症
(7)胸腔镜手术
(8)肺叶或全肺切除术
2、单肺麻醉的实施
单肺麻醉多数采用双腔支气管插管，少数采用单侧支气管插管或支气管填塞管。
(1)双腔支气管插管的选择和应用：
常用的型号有：Carlen管：35、37、39、41Fr，White管：35、37、39、41 Fr，Bryee-Smith管：内径为6mm，6.5mm，7.0mm，Robertshaw管：内径为8.0mm，9.5mm，11mm，Mallinckrodt管：28、31、35、37、39CH，Portex管：28、31、33、35、37、39Fr。
双腔管的选择：
①右肺手术选左侧双腔管行左肺通气；
②左肺手术选右侧双腔管行右肺通气；
③右侧支气管插管有可能堵塞右上肺叶开口而通气不良，故左侧双腔支气管插管较常用于单肺通气。
双腔管插入后，双肺分别通气，经听诊确定导管位置后再摆体位，并再次听诊确定导管的位置是否到位。
单肺通气时由于气体交换的改变(由双肺变为单肺)和肺动静脉分流的增加，可导致低氧血症。因此单肺通气头15分钟，应严密观察病人对单肺通气的耐受性，如SpO2≤90%,经采用其他方法，仍不能改善者，应恢复双肺通气。
单肺通气的管理尚应注意以下问题：
(1)单肺通气潮气量与双肺通气相同，8-10ml/Kg，呼吸频率由双肺通气的12次/分增至16次/分，气道压力略增，保持每分通气量不变，PaCO240-45mmHg。
(2)单肺通气期间应吸入高浓度的氧，慎用氧化亚氮，可减轻低氧血症。
(3)定时检测动脉血气分析，以调整单肺通气的呼吸参数，保证其效果。
(4)健肺加用PEEP(5cm H2O)后，低氧血症仍无改善，可采用术侧肺加用CPAP持续吹氧或高频通气给氧，必要时间断行双肺通气。
(5)全肺切除时，应尽早行术侧肺动脉结扎，消除肺内右向左分流，PaCO2亦可下降。
(6)尽量缩短单肺通气的时间，单肺通气1小时左右，可间断行短时间的双肺通气，对预防术后肺不张有益。
(7)双腔插管并发症：主为喉头损伤；气管-支气管损伤破裂；导管对位不正，影响通气。
(四)胸内手术的术后处理
1、胸内手术麻醉后，应加强神志意识，呼吸，循环，酸碱平衡，出渗血量，尿量等全面的生理体征监测，及时发现即时处理异常情况。
2、呼吸功能维护与处理
胸内术后肺功能的改变与术前病人肺功能受损程度，手术大小，手术时间，呼吸力学改变有关。原因有：肺膨胀不全；肺容积下降；功能残气量下降；肺泡通气/血流(VA/Q)比值失调；肺内右向左分流；呼吸做功增加，肺顺应性下降；肌松药，镇痛药残余作用；分泌物等排除不畅。
胸内术后有40-60%的病人可能发生呼吸功能不全，为术后常见的并发症。多数病人术后可及时清醒并拔除气管插管，少数有较重的慢性肺疾病者术后出现明显低氧血症，需进一步的呼吸治疗。
术后需持续吸氧或机械辅助呼吸，可预防呼吸功能不全。
3、术后早期严重并发症
(1)心脏疝形成：胸内手术如需打开心包时会形成一缺损，下列因素可形成心包疝：较强的胸内负压引流；较高的通气压力；体位不当。临床表现为突然血压下降；心律紊乱；上腔静脉综合征。处理：立即开胸探查。预防：病人取患侧卧位，行低压通气。
(2)术后大出血：由于肺血管结扎线脱落所致，需立即开胸止血。
(3)支气管胸膜瘘和张力性气胸：多为支气管残端脱结，导致严重通气不足。应立即解除张力性气胸，需再次开胸探查。
4.术后镇痛
术后镇痛有利于减少呼吸并发症，病人能做深呼吸、咳嗽、排痰和下床活动。方法有：①病人自控镇痛法(PCIA或PCEA)，②胸膜间镇痛，③肋间神经阻滞等。
1......（后略) ......
第十三章颅脑外科麻醉
一、颅脑手术麻醉特点
1、颅脑手术麻醉应注意颅脑生理的维护，重视颅内压，脑血流、脑氧供需平衡和灌注压的相互关系和调节。注意药物，PaCO2，PaO2变化对脑生理的影响。
2、颅脑手术麻醉应掌握的问题
(1)麻醉前用药以不影响呼吸不增加颅内压为原则。
(2)麻醉诱导应平稳无呛咳，无颅内压增高。
(3)麻醉药物应选择以能降低颅内压和脑血流为准，术后无清醒延迟和呼吸抑制。可选用硫喷妥钠，丙泊酚，咪达唑仑，依托米酯；芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼；泮库溴铵，维库溴铵，罗库溴胺；异氟烷，七氟烷等。
(4)麻醉中应保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积。
(5)颅内高压病人麻醉手术中应用脱水药有助于减轻脑水肿，降低颅内压。
(6)坐位手术的病人应警惕空气栓塞和脑缺血、缺氧。
(7)限制液体入量：输液以平衡液或生理盐水，依有无高热，脱水，血浓缩，及病情掌握液体入量。一般不输糖，因糖代谢产生水，可加重脑水肿。输血视失血量而定。失血量在20%以下，血色素高于80g/L可输血浆代用品。
(8)皮质激素能抑制缺血时毛细血管通渗性的增加，有稳定溶酶体酶的作用。其能改善脑代谢，对脑水肿有一定防治作用。但大剂量应用可导致感染率增加，消化道溃疡出血等并发症。
(二) 麻醉前准备
1、病情评估：依病史及体检判断病情对麻醉选择与管理极重要。
(1)神志：意识障碍与脑损伤程度相关。脑皮质缺氧及脑干网状结构受损，可出现程度不同的意识障碍，如躁动不安，淡漠，迟弛，呆板，继而嗜睡昏迷。
用Glasgon昏迷计分判断昏迷程度，计分相加正常为15分。7分以下，持续时间6h以上，说明脑损害或严重损害，麻醉危险性大。深昏迷病人开颅手术死亡率高，只要保持呼吸道通畅，呼吸交换量正常则无需麻醉或仅需局部麻醉。浅昏迷病人应注意有无不自主活动，躁动，肌张力增高，入手术室后应予固定，以防坠床。
(2)瞳孔：瞳孔由小变大且固定不变或在未使用阿片类药的病人，缩小如针尖大，说明脑干受损。单侧瞳孔对光反应减弱或消失或瞳孔不等大时，提示有颞叶沟回疝。双瞳扩大，对光反应消失，提示为枕骨大孔疝。如两侧瞳孔不等大，提示小脑幕切迹疝。
(3)病人如伴有头痛，眩晕，呕吐，视神经乳头水肿；后期出现昏迷，呼吸循环紊乱，说明有颅内高压。
(4)纠正水电解质失衡：颅脑疾患摄入量少，如伴颅内高压行脱水，利尿治疗，易造成容量不足，低钾血症。低血钾症患者术前应补充氯化钾，并置导尿管观察尿量，尿比重。
(5)体温：中枢疾患，如伴高热，术前应控制体温，降低氧耗。
2、麻醉前用药
一般不用镇痛，镇静药，抗胆碱药，以防呼吸抑制，颅内压升高。
3、麻醉方法选择：
应依病情轻重，手术大小及病人神志情况决定。
(1)局部麻醉：适用于神志清楚，手术时间短，不影响呼吸中枢的手术，如硬膜外血肿，单纯脑室引流。
深昏迷危重病人疼痛反应减低，可放置口咽通气道，面罩给氧，局部浸润麻醉，必要时给与镇静监护(MAC)，但应注意呼吸抑制。
(2)全身麻醉：不适于局部麻醉的病人均可选用静吸复合全麻或全凭静脉麻醉。颅脑手术麻醉的选择以不影响颅内压、脑血流，或能降低颅内压、脑氧耗，对呼吸循环影响小，清醒快为原则。药物复合麻醉为主。
(三)麻醉中管理
1、呼吸管理：保持气道通畅，防治气管导管堵塞，扭曲，保持适当麻醉深度。术中避免呛咳、支气管痉挛，彻底清除气道分泌物，控制呼吸，潮气量为8~10 ml·kg-1，呼吸频率10~14次/分，保持PaCO2在30mmHg左右。
2、循环管理：保持循环功能稳定，避免血压过高或过低。对于较大的颅内肿瘤，脑膜瘤，动静脉畸形，为减少术中出血，可行控制性降压。
3、脱水：颅骨钻孔时快速滴注甘露醇1~2 mg·kg-1，可于10分钟起效，持续1-2小时。
(四)术毕管理
1、术终应保持一定麻醉深度，以免血压升高，颅内压升高。
2、拔管时应避免明显呛咳，憋气，故在有一定麻醉深度时清除气道分泌物，拔除气管插管，放置口咽通气道，面罩给氧。有条件应送入麻醉后恢复室，待各项生理指标正常后送回病房。
3、术终血压过高可用压宁定，硝酸甘油适当降压。
4、无麻醉后恢复室时，拔管后应观察10~20分钟，病人呼吸循环稳定，唤之睁眼，呼吸空气时，PaO2在90%以上方可送回病房；或带气管插管回病房。
(五)术中监测
1、血压监测：可用无创或有创监测。
2、心电图：持续监测心律、心率，心肌有无缺血，如中枢刺激发生意外，可及时发现处理。
3、中心静脉压：指导补充血容量。
4、体温：开颅后可能发生高热，应予监测。
5、尿量：判断循环状态及输液。
6、脉搏氧饱和度：判断氧合和肺换气功能。
第十四章 胸内手术的麻醉
一、对病人的评估与术前准备
1、病人评估：
开胸非心脏手术的麻醉，由于体位的改变，开胸后胸内压的变化，纵隔移位及单肺通气等对呼吸功能和循环功能病理生理的影响，对麻醉管理术中监测提出了更高的要求。术前对病人的评估重点应了解呼吸和循环代偿功能的状态。对围手术期心肺功能的危险作出判断。
(1)病史与体检：重点了解有无心肺疾病史及症状与体征。
肺部疾患主要表现为咳嗽，痰量增多，呼吸困难，肺内罗音和哮鸣音，胸痛，咯血等。
对气道分泌物较多者，应了解24小时排痰量及性质。注意支气管扩张或肺脓疡的严重程度。术前应给予抗生素治疗，雾化吸入，体位引流，待感染控制，排痰量明显减少后，方可安排手术麻醉。
呼吸困难者，除说明病情较重外，应明确肺疾患的性质、程度，属阻塞性肺损害亦或限制性和混合性肺损害，同时应注意有无心脏病引起的呼吸困难。
咯血：应注意咯血量。急性大量咯血可阻塞呼吸道导致窒息。术前应正确评价病人心血管功能状况及代偿能力，对伴有下列疾患者会降低麻醉的耐受性，应给予高度重视：①有高血压病且血压未得到有效控制；②糖尿病；③肥胖；④心脏病；⑤慢性心力衰竭。
原发性高血压病人如血压持续高于180/110mmHg时，心脑血管意外发生率明显增加，术前应给予系统内科治疗和准备。
糖尿病病人存在机体代谢紊乱和心血管及肾脏损害，以及易感染等危险因素。术前空腹血糖应控制在8mmol/L左右。酮体应为阴性，急诊病人亦应防止发生酮症酸中毒，以致发生不可逆昏迷。
(2)实验室及特殊检查
除常规及肝肾功能检查外，术前应做动脉血气分析，了解肺通气和换气功能。
心电图如有：P波>2.5mm；电轴右偏；右室肥大；完全性或不完全右束支传导阻滞，往往表明病人有右心超负荷。
开胸手术前麻醉医师应亲自阅读胸片(正侧位)或断层片及CT，以了解病人有无气道受压及偏移程度；估计气管插管难度及气道通畅度；有无肺不张、肺部感染、肺大泡、肺脓疡。明确健侧肺或非开胸侧肺保护问题。
(3)肺功能检查
除肺功能简易评估法外，有条件的医院应常规做肺功能测定：通过测定最大通气量(MVV)，第一秒用力呼气量(FFV1)，残气量/肺总量(RV/TLC)，肺弥散率(PL)，结合血气分析来判断肺功能及手术危险性(见表6)。
表6： 术前肺功能评定标准
肺功能评定最大通气量
(MVV)残气量/肺总量(RV/TLC)第一秒用力呼气量(FFV1)正常>75%<35%>70%轻度损害60%~70%36%~50%55%~69%中度损害45%~54%51%~65%40%~54%重度损害30%~44%66%~80%25%~39%极重度损害<29%>81%<24% 重度：三项中至少二项达重度损害；
中度：三项中轻中重度损害各一项；或有二项中度损害。
2、术前准备
(1)控制急性呼吸道感染和治疗慢性肺疾病：
①戒烟：至少两周以上
②应用抗生素治疗
③药物控制支气管哮喘或喘息性支气管炎
④平喘祛痰治疗
⑤体位引流
⑥持续低浓度(25~35%)氧吸入
⑦治疗肺心病
⑧纠正营养状态
(二)麻醉选择与处理
1、麻醉前用药
胸内手术病人麻醉前应依病人年龄，全身状态，麻醉方法的不同，在药物种类，时间和给药途径上应个体化，区别对待。术前晚可依病人精神状态给予适量的地西泮或咪达唑仑，促其入睡。
肺、肝功能好的病人应常规给予术前用药。已有低氧血症和高碳酸血症的病人，术前禁用有呼吸抑制作用的药物。
2、麻醉选择
开胸手术及麻醉常严重干扰呼吸循环生理功能，处理不当，极易发生严重意外和并发症。术前正确评价病人情况，合理选择麻醉方法，用药组合，用药时机和剂量十分重要。全麻药物的选择应以镇痛、镇静作用好，对心血管系统抑制轻，术毕清醒快，无组胺释放，对气道无刺激，不增加分泌物为原则。
麻醉可选择全身麻醉(静吸复合或静脉麻醉)，或硬膜外加全身麻醉。
常用药物包括以下几大类：吸入麻醉药；静脉麻醉药；镇痛药；肌肉松弛药。用药组合，给药时机，剂量应用，依病情和手术需要而定。
3、术中监测：
基本监测有：血压、心率、心电图、SpO2、心前区或食道内听诊器、吸入氧浓度、体温、尿量等。对高危和有特殊难度的病人，可选用直接动脉测压、CVP、PETCO2、血气分析，必要时测肺动脉压和心排血量。
(三)单肺麻醉
1、单肺麻醉的适应症：
(1)防止肺内感染物播散到健肺；
(2)大咯血
(3)支气管胸膜瘘
(4)肺囊肿，肺大泡
(5)气管、支气管断裂或重建术
(6)肺泡蛋白沉积症
(7)胸腔镜手术
(8)肺叶或全肺切除术
2、单肺麻醉的实施
单肺麻醉多数采用双腔支气管插管，少数采用单侧支气管插管或支气管填塞管。
(1)双腔支气管插管的选择和应用：
常用的型号有：Carlen管：35、37、39、41Fr，White管：35、37、39、41 Fr，Bryee-Smith管：内径为6mm，6.5mm，7.0mm，Robertshaw管：内径为8.0mm，9.5mm，11mm，Mallinckrodt管：28、31、35、37、39CH，Portex管：28、31、33、35、37、39Fr。
双腔管的选择：
①右肺手术选左侧双腔管行左肺通气；
②左肺手术选右侧双腔管行右肺通气；
③右侧支气管插管有可能堵塞右上肺叶开口而通气不良，故左侧双腔支气管插管较常用于单肺通气。
双腔管插入后，双肺分别通气，经听诊确定导管位置后再摆体位，并再次听诊确定导管的位置是否到位。
单肺通气时由于气体交换的改变(由双肺变为单肺)和肺动静脉分流的增加，可导致低氧血症。因此单肺通气头15分钟，应严密观察病人对单肺通气的耐受性，如SpO2≤90%,经采用其他方法，仍不能改善者，应恢复双肺通气。
单肺通气的管理尚应注意以下问题：
(1)单肺通气潮气量与双肺通气相同，8-10ml/Kg，呼吸频率由双肺通气的12次/分增至16次/分，气道压力略增，保持每分通气量不变，PaCO240-45mmHg。
(2)单肺通气期间应吸入高浓度的氧，慎用氧化亚氮，可减轻低氧血症。
(3)定时检测动脉血气分析，以调整单肺通气的呼吸参数，保证其效果。
(4)健肺加用PEEP(5cm H2O)后，低氧血症仍无改善，可采用术侧肺加用CPAP持续吹氧或高频通气给氧，必要时间断行双肺通气。
(5)全肺切除时，应尽早行术侧肺动脉结扎，消除肺内右向左分流，PaCO2亦可下降。
(6)尽量缩短单肺通气的时间，单肺通气1小时左右，可间断行短时间的双肺通气，对预防术后肺不张有益。
(7)双腔插管并发症：主为喉头损伤；气管-支气管损伤破裂；导管对位不正，影响通气。
(四)胸内手术的术后处理
1、胸内手术麻醉后，应加强神志意识，呼吸，循环，酸碱平衡，出渗血量，尿量等全面的生理体征监测，及时发现即时处理异常情况。
2、呼吸功能维护与处理
胸内术后肺功能的改变与术前病人肺功能受损程度，手术大小，手术时间，呼吸力学改变有关。原因有：肺膨胀不全；肺容积下降；功能残气量下降；肺泡通气/血流(VA/Q)比值失调；肺内右向左分流；呼吸做功增加，肺顺应性下降；肌松药，镇痛药残余作用；分泌物等排除不畅。
胸内术后有40-60%的病人可能发生呼吸功能不全，为术后常见的并发症。多数病人术后可及时清醒并拔除气管插管，少数有较重的慢性肺疾病者术后出现明显低氧血症，需进一步的呼吸治疗。
术后需持续吸氧或机械辅助呼吸，可预防呼吸功能不全。
3、术后早期严重并发症
(1)心脏疝形成：胸内手术如需打开心包时会形成一缺损，下列因素可形成心包疝：较强的胸内负压引流；较高的通气压力；体位不当。临床表现为突然血压下降；心律紊乱；上腔静脉综合征。处理：立即开胸探查。预防：病人取患侧卧位，行低压通气。
(2)术后大出血：由于肺血管结扎线脱落所致，需立即开胸止血。
(3)支气管胸膜瘘和张力性气胸：多为支气管残端脱结，导致严重通气不足。应立即解除张力性气胸，需再次开胸探查。
4.术后镇痛
术后镇痛有利于减少呼吸并发症，病人能做深呼吸、咳嗽、排痰和下床活动。方法有：①病人自控镇痛法(PCIA或PCEA)，②胸膜间镇痛，③肋间神经阻滞等。
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