药物及农药中毒的临床急救用药 .doc
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第35章 药物及农药中毒的临床急救用药
提要 药物及农药中毒是最常见的急性中毒种类。大多数经口进入胃肠道吸收而中毒，少数经皮肤、粘膜吸收引起中毒症状。几乎所有的化学药品在体内积蓄至一定量时均可出现中毒。各种农药进入人体均可产生毒性作用。近年来，我国研制和引进的农药新品种有480多种，其名称多达1800多个。由于各种药物、农药的化学成分、结构以及中毒机理不同，中毒的临床症状表现千差万别。对药物及农药中毒的临床急救必须遵循如下基本原则：①迅速清除胃肠道尚未吸收的毒物，常用催吐、洗胃、导泻等方法；②加快对已吸收的毒物排泄，常采用利尿、碱化或酸化尿液、人工透析等手段；③对症治疗，加强生命指征监测和维持重要器官的功能；④尽早应用特殊的解毒药物。本章拟介绍急性中毒抢救时洗胃液的选择，有机磷、有机氟、氰化物等农药及药物中毒抢救用药。
凡能解除毒物对人体毒性作用的药物统称为解毒药，包括一般解毒药和特殊解毒药。一般解毒药特异性小，解毒效力低，主要通过理、化作用(如吸附、沉淀、氧化还原、中和)发挥解毒效能；特殊解毒药是对某些毒物具有高度专属性的解毒药物，解毒效力高，但有一定的毒性和副作用。有机磷中毒选用胆碱酯酶复能药[碘解磷定(PAM)、氯磷定(PAM-Cl)、双复磷(DMO4)、双解磷(TMB4)]和M受体阻断药(阿托品)。有机氟类中毒首选乙酰胺(解氟灵，acetamide)。氰化物中毒常用亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、依地酸二钴、亚甲蓝、硫代硫酸钠。阿片类镇痛药急性中毒首选盐酸纳洛酮。苯二氮卓类药物中毒首选氟马西尼。在明确诊断后，应及早应用解毒药物，但解毒药物并非万能药，在使用解毒药物的同时应采用其他治疗措施，剂量要适当，以免引起毒性和不良反应。
第1节 洗胃药物溶液的选择
洗胃是清除胃肠道尚未吸收的毒物的重要手段，早期清除毒物可使病情明显改善，愈早、愈彻底愈好。一般于服毒后6h内洗胃有效。即使超过6h，由于部分毒物仍可存留于胃内，故仍有洗胃的必要。洗胃溶液应根据毒物的种类选择，常用有0.005%~0.02%高锰酸钾(PP)液、1%~4%碳酸氢钠液、0.2%~0.4%硫酸铜液等。如毒物未明时，可先用清水。
碳酸氢钠(sodium bicarbonate) 通常配制成1%~4%溶液，适用于有机磷(敌百虫忌用，因其在碱性条件下可转化为毒性更强的敌敌畏)、拟除虫菊酯类、有机氯类及有机汞等中毒，禁用于安妥及敌鼠中毒。
高锰酸钾(PP) 通常配制成1:5000溶液，可使生物碱、蕈类氧化解毒。适用于巴比妥类、阿片类、氰化物及多种生物碱中毒。但不宜用于有机氯、有机汞、无机砷、氨基甲酸酯类及氟乙酸钠中毒，禁用于有机磷类(敌百虫除外)及拟除虫菊酯类中毒。
吸附剂 常用活性炭(activated charcoal)30~50g，用于吸附生物碱、砷、氯化汞等。
保护剂 常用牛奶、蛋清或植物油等，可保护胃肠粘膜。
溶 剂 常用液状石蜡150~200mL，可使脂溶性毒物溶解而不吸收。
沉淀剂 ①乳酸钙或葡萄糖酸钙可与氟化物生成毒性较小的氟化钙；②0.2%~0.5%硫酸铜与可溶性钡盐生成不溶性盐-硫酸钡；0.2%碘化钾与甲醛作用生成乌洛托品。
表35-1 中毒时常用的洗胃液及其作用和用途
洗胃液作用和用途温水毒物不明者用之鞣酸(30%~50%)可沉淀阿朴吗啡、藜芦碱、士的宁、辛可芬生物碱、铅、银等重金属和某些糖苷高锰酸钾(1:5000~10000)系多种生物碱和有机毒物的氧化剂，某些有机磷中毒不用牛奶和水等量混合可缓和硫酸铜、巴豆油、氧酸盐等的刺激作用碳酸氢钠(2%~5%)可沉淀多种生物碱，也可结合有机磷农药(敌百虫不用)、硫酸亚铁(使形成不溶性的碳酸亚铁)等葡萄糖酸钙(1.5%~3%)、氯化钙(4%)氟化物和草酸盐中毒。预防某些毒物引起的低血钙性抽搐氧化镁(2%~3%)中和某些酸性物质，如乙酰水杨酸、硫酸、草酸等淀粉溶液(1%~10%)用于碘中毒时，至洗出液不呈蓝色为止醋酸铵(15%)或稀氨水(4mL氨加于500mL水中)用于甲醛中毒，使形成相对无毒性的六甲烯四胺(乌洛托品)，每次用l00mL洗胃生理盐水或温水加少量食盐用于多种中毒时，硝酸银中毒尤为适用，使形成不溶性的氯化银钙盐(10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙)稀释5~l0倍后用于氟化物或草酸盐中毒，使之分别形成不溶性氟化钙或草酸钙药用炭混悬液(0.2%~0.5%)具有强有力吸附作用，可阻滞毒物吸收，适用于有机或无机毒物，但对氰化物无效第2节 有机磷农药中毒的急救用药
有机磷农药对人体的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，体内胆碱酯酶分为真性和假性胆碱酯酶两类。乙酰胆碱酯酶为真性，主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强。丁酰胆碱酯酶为假性，存在于中枢神经白质、血清、肝、肠粘膜和一些腺体中，能水解丁酰胆碱，难以水解乙酰胆碱。有机磷农药进入人体后与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶而失去分解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内大量积聚，引起胆碱能神经持续冲动，先兴奋后抑制、衰竭。体内胆碱能神经有交感、副交感神经的节前纤维，副交感神经节后纤维，横纹肌的运动神经肌肉接头，一些控制汗腺分泌和血管收缩的交感神经节后纤维以及中枢神经系统。中毒发生后最早出现副交感神经末梢兴奋，类似毒草碱作用，表现为腺体分泌亢进和平滑肌痉挛，称为M样症状，可用M受体阻断药如阿托品等对抗。乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度积聚，使运动神经兴奋，表现为肌束颤动，称为N症状，先从小肌群如眼睑、面、舌、四肢以致全身肌肉抽搐。转为抑制时出现呼吸肌麻痹等。交感神经节后神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高，心跳加快和心律失常。中枢神经系统受乙酰胆碱刺激出现头晕、头痛、共济失调、烦躁、谵妄、抽搐和昏迷。
一、抗胆碱药(M受体阻断药)
阿托品(atropine)
【作用与应用】 主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的毒蕈碱(M)型受体，对抗乙酰胆碱及各种拟胆碱药的毒蕈样作用，表现为支气管、胃肠道、泌尿道等内脏平滑肌的松弛作用，抑制腺体分泌。大剂量可解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加速，解除小血管痉挛、改善微循环。对眼内平滑肌如瞳孔括约肌和睫状肌有松弛作用，表现为瞳孔散大。大剂量对中枢神经系统有兴奋作用。对N样症状和胆碱酯酶活性的复活无作用。抢救有机磷农药中毒宜尽早用药，用量足够。一经确诊，越早用药效果越好。对重度中毒者常须静脉给药，一般1~4min发生作用，8min达高峰，全身作用可维持2~3h。复给药直到M样症状明显好转或阿托品化后逐渐减量至停药。阿托品化的指标是：瞳孔较前散大、轻度烦躁、颜面潮红、干燥、腺体分泌减少、肺部啰音减少或消失、心率增快，昏迷病人开始苏醒等。每个体"阿托品化"所需剂量不一，应密切观察病情，正确判断，预防阿托品过量、中毒。
【用法与剂量】 轻度中毒者，1~2mg皮下注射，1~2h 1次，阿托品化后0.5mg皮下注射，4~6h1次；中度中毒者，2~4mg静注后每0.5h 1~2mg静注 ......
第35章 药物及农药中毒的临床急救用药
提要 药物及农药中毒是最常见的急性中毒种类。大多数经口进入胃肠道吸收而中毒，少数经皮肤、粘膜吸收引起中毒症状。几乎所有的化学药品在体内积蓄至一定量时均可出现中毒。各种农药进入人体均可产生毒性作用。近年来，我国研制和引进的农药新品种有480多种，其名称多达1800多个。由于各种药物、农药的化学成分、结构以及中毒机理不同，中毒的临床症状表现千差万别。对药物及农药中毒的临床急救必须遵循如下基本原则：①迅速清除胃肠道尚未吸收的毒物，常用催吐、洗胃、导泻等方法；②加快对已吸收的毒物排泄，常采用利尿、碱化或酸化尿液、人工透析等手段；③对症治疗，加强生命指征监测和维持重要器官的功能；④尽早应用特殊的解毒药物。本章拟介绍急性中毒抢救时洗胃液的选择，有机磷、有机氟、氰化物等农药及药物中毒抢救用药。
凡能解除毒物对人体毒性作用的药物统称为解毒药，包括一般解毒药和特殊解毒药。一般解毒药特异性小，解毒效力低，主要通过理、化作用(如吸附、沉淀、氧化还原、中和)发挥解毒效能；特殊解毒药是对某些毒物具有高度专属性的解毒药物，解毒效力高，但有一定的毒性和副作用。有机磷中毒选用胆碱酯酶复能药[碘解磷定(PAM)、氯磷定(PAM-Cl)、双复磷(DMO4)、双解磷(TMB4)]和M受体阻断药(阿托品)。有机氟类中毒首选乙酰胺(解氟灵，acetamide)。氰化物中毒常用亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、依地酸二钴、亚甲蓝、硫代硫酸钠。阿片类镇痛药急性中毒首选盐酸纳洛酮。苯二氮卓类药物中毒首选氟马西尼。在明确诊断后，应及早应用解毒药物，但解毒药物并非万能药，在使用解毒药物的同时应采用其他治疗措施，剂量要适当，以免引起毒性和不良反应。
第1节 洗胃药物溶液的选择
洗胃是清除胃肠道尚未吸收的毒物的重要手段，早期清除毒物可使病情明显改善，愈早、愈彻底愈好。一般于服毒后6h内洗胃有效。即使超过6h，由于部分毒物仍可存留于胃内，故仍有洗胃的必要。洗胃溶液应根据毒物的种类选择，常用有0.005%~0.02%高锰酸钾(PP)液、1%~4%碳酸氢钠液、0.2%~0.4%硫酸铜液等。如毒物未明时，可先用清水。
碳酸氢钠(sodium bicarbonate) 通常配制成1%~4%溶液，适用于有机磷(敌百虫忌用，因其在碱性条件下可转化为毒性更强的敌敌畏)、拟除虫菊酯类、有机氯类及有机汞等中毒，禁用于安妥及敌鼠中毒。
高锰酸钾(PP) 通常配制成1:5000溶液，可使生物碱、蕈类氧化解毒。适用于巴比妥类、阿片类、氰化物及多种生物碱中毒。但不宜用于有机氯、有机汞、无机砷、氨基甲酸酯类及氟乙酸钠中毒，禁用于有机磷类(敌百虫除外)及拟除虫菊酯类中毒。
吸附剂 常用活性炭(activated charcoal)30~50g，用于吸附生物碱、砷、氯化汞等。
保护剂 常用牛奶、蛋清或植物油等，可保护胃肠粘膜。
溶 剂 常用液状石蜡150~200mL，可使脂溶性毒物溶解而不吸收。
沉淀剂 ①乳酸钙或葡萄糖酸钙可与氟化物生成毒性较小的氟化钙；②0.2%~0.5%硫酸铜与可溶性钡盐生成不溶性盐-硫酸钡；0.2%碘化钾与甲醛作用生成乌洛托品。
表35-1 中毒时常用的洗胃液及其作用和用途
洗胃液作用和用途温水毒物不明者用之鞣酸(30%~50%)可沉淀阿朴吗啡、藜芦碱、士的宁、辛可芬生物碱、铅、银等重金属和某些糖苷高锰酸钾(1:5000~10000)系多种生物碱和有机毒物的氧化剂，某些有机磷中毒不用牛奶和水等量混合可缓和硫酸铜、巴豆油、氧酸盐等的刺激作用碳酸氢钠(2%~5%)可沉淀多种生物碱，也可结合有机磷农药(敌百虫不用)、硫酸亚铁(使形成不溶性的碳酸亚铁)等葡萄糖酸钙(1.5%~3%)、氯化钙(4%)氟化物和草酸盐中毒。预防某些毒物引起的低血钙性抽搐氧化镁(2%~3%)中和某些酸性物质，如乙酰水杨酸、硫酸、草酸等淀粉溶液(1%~10%)用于碘中毒时，至洗出液不呈蓝色为止醋酸铵(15%)或稀氨水(4mL氨加于500mL水中)用于甲醛中毒，使形成相对无毒性的六甲烯四胺(乌洛托品)，每次用l00mL洗胃生理盐水或温水加少量食盐用于多种中毒时，硝酸银中毒尤为适用，使形成不溶性的氯化银钙盐(10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙)稀释5~l0倍后用于氟化物或草酸盐中毒，使之分别形成不溶性氟化钙或草酸钙药用炭混悬液(0.2%~0.5%)具有强有力吸附作用，可阻滞毒物吸收，适用于有机或无机毒物，但对氰化物无效第2节 有机磷农药中毒的急救用药
有机磷农药对人体的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，体内胆碱酯酶分为真性和假性胆碱酯酶两类。乙酰胆碱酯酶为真性，主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强。丁酰胆碱酯酶为假性，存在于中枢神经白质、血清、肝、肠粘膜和一些腺体中，能水解丁酰胆碱，难以水解乙酰胆碱。有机磷农药进入人体后与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶而失去分解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内大量积聚，引起胆碱能神经持续冲动，先兴奋后抑制、衰竭。体内胆碱能神经有交感、副交感神经的节前纤维，副交感神经节后纤维，横纹肌的运动神经肌肉接头，一些控制汗腺分泌和血管收缩的交感神经节后纤维以及中枢神经系统。中毒发生后最早出现副交感神经末梢兴奋，类似毒草碱作用，表现为腺体分泌亢进和平滑肌痉挛，称为M样症状，可用M受体阻断药如阿托品等对抗。乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度积聚，使运动神经兴奋，表现为肌束颤动，称为N症状，先从小肌群如眼睑、面、舌、四肢以致全身肌肉抽搐。转为抑制时出现呼吸肌麻痹等。交感神经节后神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高，心跳加快和心律失常。中枢神经系统受乙酰胆碱刺激出现头晕、头痛、共济失调、烦躁、谵妄、抽搐和昏迷。
一、抗胆碱药(M受体阻断药)
阿托品(atropine)
【作用与应用】 主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的毒蕈碱(M)型受体，对抗乙酰胆碱及各种拟胆碱药的毒蕈样作用，表现为支气管、胃肠道、泌尿道等内脏平滑肌的松弛作用，抑制腺体分泌。大剂量可解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加速，解除小血管痉挛、改善微循环。对眼内平滑肌如瞳孔括约肌和睫状肌有松弛作用，表现为瞳孔散大。大剂量对中枢神经系统有兴奋作用。对N样症状和胆碱酯酶活性的复活无作用。抢救有机磷农药中毒宜尽早用药，用量足够。一经确诊，越早用药效果越好。对重度中毒者常须静脉给药，一般1~4min发生作用，8min达高峰，全身作用可维持2~3h。复给药直到M样症状明显好转或阿托品化后逐渐减量至停药。阿托品化的指标是：瞳孔较前散大、轻度烦躁、颜面潮红、干燥、腺体分泌减少、肺部啰音减少或消失、心率增快，昏迷病人开始苏醒等。每个体"阿托品化"所需剂量不一，应密切观察病情，正确判断，预防阿托品过量、中毒。
【用法与剂量】 轻度中毒者，1~2mg皮下注射，1~2h 1次，阿托品化后0.5mg皮下注射，4~6h1次；中度中毒者，2~4mg静注后每0.5h 1~2mg静注 ......
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