嗜酸粒细胞性肺病的临床特征，影像表现及病理基础 .doc
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参见附件(36kb)。
嗜酸粒细胞性肺病的临床特征，影像表现及病理基础
一.概述
嗜酸粒细胞性肺病是嗜酸粒细胞增多、出现肺部病变的一组疾病。出现以下任何一项都可以诊断为嗜酸粒细胞性肺病：a. 嗜酸粒细胞增多而出现肺部病变；b.肺部活检确诊组织嗜酸粒细胞增多；c.支气管肺泡灌洗液内嗜酸粒细胞增多。许多疾病都可以偶尔出现嗜酸粒细胞轻微升高，包括：哮喘；不同原因的肺部感染如球孢子菌病，肺囊虫病及分枝杆菌感染；肿瘤(非小细胞性肺癌，淋巴瘤，淋巴细胞性白血病)；胶原血管性疾病(类风湿性疾病，韦氏肉芽肿，特发性肺纤维化，朗格汉斯组织细胞增多病)，但这些疾病不属于嗜酸粒细胞性肺病。
嗜酸性粒细胞是胞浆内有嗜酸性蛋白的多形核白细胞,有时它会产生特异性蛋白对机体产生损伤，这些蛋白可以产生夏科特-莱登晶体，组织中出现这些晶体是嗜酸性粒细胞疾病的标志。
嗜酸粒细胞性肺病可分为不明原因(单纯性肺嗜酸细胞增多症〔SPE〕，急性嗜酸细胞增多性肺炎〔AEP〕，慢性嗜酸细胞增多性肺炎〔CEP〕，和特发性嗜酸性粒细胞增多综合征〔IHS〕)和原因明确(变态反应性支气管肺曲霉病〔ABPA〕，支气管肉芽肿病〔BG〕,寄生虫感染及药物反应)两种。一些嗜酸粒细胞性肺病主要累计大气道，一些主要累计肺实质，还有两者都累计。此外，嗜酸性细支气管炎也属于此病范畴。
本文将叙述诊断嗜酸粒细胞性肺病的方法，以及临床、病理和影像学特征。
二.诊断方法
获取临床病史对诊断有重要意义。例如，有哮喘病史者，可以提示churg-strauss综合征，ABPA,或BG。有旅游史，可提示寄生虫感染。
正常血内每微升嗜酸粒细胞为50-250。除了AFP外，大多嗜酸粒细胞性肺病会出现周围血象嗜酸粒细胞升高，粪便及血清学检查也有利于诊断寄生虫感染及ABPA。
肺功能检查有时对诊断某些原因不明的嗜酸粒细胞性肺病有帮助。AEP和CEP通常伴有限制性通气障碍，churg-strauss综合征和ABPA伴有阻塞性通气障碍。
正常的BAL中含有少于1%的嗜酸粒细胞。由于有些不伴有周围血象的嗜酸粒细胞的升高，BAL能够提供可靠的诊断依据。
通过肺部症状和胸片表现，以及嗜酸粒细胞增多可以确定嗜酸粒细胞性肺病的存在。胸片上该病表现多样，不具有特异性。CT检查能够比胸片提供更多特征性的表现和病变的分布方式，但是嗜酸粒细胞性肺病之间征像还是有许多重叠之处。
肺活检对确诊churg-strauss综合征和BG有必要。ABPA,HIS,药物反应和寄生虫感染不需要进行活检。
三.原因不明的嗜酸粒细胞性肺病
1.单纯性肺嗜酸细胞增多症
SPE，也称Loeffler综合征，起初被报道是一种不明原因的良性AEP，出现肺部浸润性病变，嗜酸粒细胞升高，没有或有轻微的临床症状，1个月之内病变可消失。病理为肺泡间隔和间质内水肿及嗜酸粒细胞的聚集。
SPE的影像表现为游走性实变，1个月内可以消失。实变呈非段性分布，可以单发或多发，通常边缘模糊，多为周边分布。HRCT上可以看到有磨玻璃密度影。肺部游走性病变可以为肺出血，肺血管炎，原因不明的极化性肺炎。病灶周围出现磨玻璃密度(晕征)可以为感染性疾病(侵入性肺霉菌病，毛霉菌病，念珠菌病)和非感染性疾病(韦氏肉芽肿，原发或转移性出血性肿瘤，细支气管肺泡癌和肺淋巴瘤)。
2.急性嗜酸细胞增多性肺炎
AEP临床上常有发热(持续时间小于5天)，低氧血症，影像上为肺泡或间质病变。BAL中嗜酸性粒细胞大于25%，对肾上腺皮质激素治疗有效。诊断该病要除外寄生虫、真菌及其他感染。早期周围血象嗜酸性粒细胞通常正常，随着病程进展可能会升高。急性期肺功能试验为限制性通气障碍，激素治疗后24-48小时后会好转，停用激素后，不会复发，这是CEP不同之处。
AEP原因尚不明确，但是有报道吸烟后，接触粉尘及烟火后会出现AEP类似症状及体征。病理为肺泡广泛破坏，伴有肺泡和间质嗜酸性粒细胞增多。
AEP影像上主要表现为两肺网格样阴影，伴或不伴斑片样实变，和胸腔积液。CT上主要表现为两肺斑片样磨玻璃密度影，小叶间隔增厚，有时伴有实变，或边界模糊的结节。
鉴别诊断包括肺水肿，成人呼吸窘迫综合征，急性间质性肺炎，和非典型细菌或病毒性肺炎。由于早期AEP嗜酸粒细胞不升高，所以鉴别诊断困难。
3.慢性嗜酸细胞增多性肺炎
CEP是特发性疾病，临床上呈慢性、进展性，临床表现常比较隐匿，确诊之前病程平均大约为7.7个月，多数患者为中年人，50%有哮喘，女性多于男性，可以限制性通气障碍。周围血象中嗜酸粒细胞升高，约2/3患者出现IgE升高，血沉和血小板增加。BAL中嗜酸性粒细胞明显升高。
组织学检查显示肺泡内及间隔嗜酸性粒细胞和淋巴细胞聚集，并伴有间质纤维化。也可以出现极化性肺炎和嗜酸性脓肿，AEP和CEP的主要区别是对基质层的损伤程度和纤维化程度。
胸片表现主要为两肺上叶非段性分布的实变，但出现此表现的不足50%。CT上显示病变主要是分布于肺外周的实变。磨玻璃密度影，结节及网格影是少见征像，可见于CEP晚期。症状出现2个月之后行CT检查，可以看到和胸膜平行的带状影。不到10%的病人出现胸腔积液。
鉴别诊断主要包括极化性肺炎，churg-strauss综合征和Loefler综合征。churg-strauss综合征趋向于小叶分布，磨玻璃密度影内可出现小叶中心结节。Loefler综合征病变多为游走性，而CEP的病程相对来说更长。
4.特发性嗜酸性粒细胞增多综合征
IHS是一种少见病，是由嗜酸粒细胞浸润引起多器官损伤。诊断标准为持续6个月以上没立方微升大于1500个嗜酸粒细胞；除外其他原因；多脏器功能受损。好发年龄为30-40岁，男女比例为7:1。心脏和中枢神经系统常被受累，心脏损伤主要包括心内膜纤维化，限制性心肌病，瓣膜损伤，血栓形成。约40%以上病人肺部受累。多由心衰引起肺水肿。胃肠道，肾脏及关节受累均有报道。BAL中嗜酸粒细胞可达73%。组织学检查表明受累器官中嗜酸性粒细胞浸润，结构损伤，可以形成坏死。
IHS的影像学表现不具特征性，通常包括局灶或弥漫性阴影，大多病变与心衰有关。50%可以有胸腔积液。CT上表现为伴或不伴磨玻璃密度的结节，及局灶或弥漫分布的磨玻璃密度影。鉴别诊断和Loefler综合征相似。
四.原因明确的嗜酸粒细胞性肺病
1.变态反应性支气管肺曲霉病
ABPA是患者对曲霉菌超敏反应，由曲霉菌引起。常见于长期哮喘和囊性纤维化病人。IgE I型和IgG II 型的超敏反应是形成的主要原因。
ABPA临床上出现相应症状，之后经影像学和血清检查确诊。ABPA的诊断标准是出现哮喘，周围嗜酸粒细胞升高，皮肤曲霉菌试验阳性，血清IgE升高，和肺部出现病变。IgE水平对诊断ABPA最有意义，它和ABPA的活动性有关。
由于通过临床背景就可以诊断ABPA，因此很少进行肺活检。对ABPA患者的18个病理标本研究结果表明 ......
嗜酸粒细胞性肺病的临床特征，影像表现及病理基础
一.概述
嗜酸粒细胞性肺病是嗜酸粒细胞增多、出现肺部病变的一组疾病。出现以下任何一项都可以诊断为嗜酸粒细胞性肺病：a. 嗜酸粒细胞增多而出现肺部病变；b.肺部活检确诊组织嗜酸粒细胞增多；c.支气管肺泡灌洗液内嗜酸粒细胞增多。许多疾病都可以偶尔出现嗜酸粒细胞轻微升高，包括：哮喘；不同原因的肺部感染如球孢子菌病，肺囊虫病及分枝杆菌感染；肿瘤(非小细胞性肺癌，淋巴瘤，淋巴细胞性白血病)；胶原血管性疾病(类风湿性疾病，韦氏肉芽肿，特发性肺纤维化，朗格汉斯组织细胞增多病)，但这些疾病不属于嗜酸粒细胞性肺病。
嗜酸性粒细胞是胞浆内有嗜酸性蛋白的多形核白细胞,有时它会产生特异性蛋白对机体产生损伤，这些蛋白可以产生夏科特-莱登晶体，组织中出现这些晶体是嗜酸性粒细胞疾病的标志。
嗜酸粒细胞性肺病可分为不明原因(单纯性肺嗜酸细胞增多症〔SPE〕，急性嗜酸细胞增多性肺炎〔AEP〕，慢性嗜酸细胞增多性肺炎〔CEP〕，和特发性嗜酸性粒细胞增多综合征〔IHS〕)和原因明确(变态反应性支气管肺曲霉病〔ABPA〕，支气管肉芽肿病〔BG〕,寄生虫感染及药物反应)两种。一些嗜酸粒细胞性肺病主要累计大气道，一些主要累计肺实质，还有两者都累计。此外，嗜酸性细支气管炎也属于此病范畴。
本文将叙述诊断嗜酸粒细胞性肺病的方法，以及临床、病理和影像学特征。
二.诊断方法
获取临床病史对诊断有重要意义。例如，有哮喘病史者，可以提示churg-strauss综合征，ABPA,或BG。有旅游史，可提示寄生虫感染。
正常血内每微升嗜酸粒细胞为50-250。除了AFP外，大多嗜酸粒细胞性肺病会出现周围血象嗜酸粒细胞升高，粪便及血清学检查也有利于诊断寄生虫感染及ABPA。
肺功能检查有时对诊断某些原因不明的嗜酸粒细胞性肺病有帮助。AEP和CEP通常伴有限制性通气障碍，churg-strauss综合征和ABPA伴有阻塞性通气障碍。
正常的BAL中含有少于1%的嗜酸粒细胞。由于有些不伴有周围血象的嗜酸粒细胞的升高，BAL能够提供可靠的诊断依据。
通过肺部症状和胸片表现，以及嗜酸粒细胞增多可以确定嗜酸粒细胞性肺病的存在。胸片上该病表现多样，不具有特异性。CT检查能够比胸片提供更多特征性的表现和病变的分布方式，但是嗜酸粒细胞性肺病之间征像还是有许多重叠之处。
肺活检对确诊churg-strauss综合征和BG有必要。ABPA,HIS,药物反应和寄生虫感染不需要进行活检。
三.原因不明的嗜酸粒细胞性肺病
1.单纯性肺嗜酸细胞增多症
SPE，也称Loeffler综合征，起初被报道是一种不明原因的良性AEP，出现肺部浸润性病变，嗜酸粒细胞升高，没有或有轻微的临床症状，1个月之内病变可消失。病理为肺泡间隔和间质内水肿及嗜酸粒细胞的聚集。
SPE的影像表现为游走性实变，1个月内可以消失。实变呈非段性分布，可以单发或多发，通常边缘模糊，多为周边分布。HRCT上可以看到有磨玻璃密度影。肺部游走性病变可以为肺出血，肺血管炎，原因不明的极化性肺炎。病灶周围出现磨玻璃密度(晕征)可以为感染性疾病(侵入性肺霉菌病，毛霉菌病，念珠菌病)和非感染性疾病(韦氏肉芽肿，原发或转移性出血性肿瘤，细支气管肺泡癌和肺淋巴瘤)。
2.急性嗜酸细胞增多性肺炎
AEP临床上常有发热(持续时间小于5天)，低氧血症，影像上为肺泡或间质病变。BAL中嗜酸性粒细胞大于25%，对肾上腺皮质激素治疗有效。诊断该病要除外寄生虫、真菌及其他感染。早期周围血象嗜酸性粒细胞通常正常，随着病程进展可能会升高。急性期肺功能试验为限制性通气障碍，激素治疗后24-48小时后会好转，停用激素后，不会复发，这是CEP不同之处。
AEP原因尚不明确，但是有报道吸烟后，接触粉尘及烟火后会出现AEP类似症状及体征。病理为肺泡广泛破坏，伴有肺泡和间质嗜酸性粒细胞增多。
AEP影像上主要表现为两肺网格样阴影，伴或不伴斑片样实变，和胸腔积液。CT上主要表现为两肺斑片样磨玻璃密度影，小叶间隔增厚，有时伴有实变，或边界模糊的结节。
鉴别诊断包括肺水肿，成人呼吸窘迫综合征，急性间质性肺炎，和非典型细菌或病毒性肺炎。由于早期AEP嗜酸粒细胞不升高，所以鉴别诊断困难。
3.慢性嗜酸细胞增多性肺炎
CEP是特发性疾病，临床上呈慢性、进展性，临床表现常比较隐匿，确诊之前病程平均大约为7.7个月，多数患者为中年人，50%有哮喘，女性多于男性，可以限制性通气障碍。周围血象中嗜酸粒细胞升高，约2/3患者出现IgE升高，血沉和血小板增加。BAL中嗜酸性粒细胞明显升高。
组织学检查显示肺泡内及间隔嗜酸性粒细胞和淋巴细胞聚集，并伴有间质纤维化。也可以出现极化性肺炎和嗜酸性脓肿，AEP和CEP的主要区别是对基质层的损伤程度和纤维化程度。
胸片表现主要为两肺上叶非段性分布的实变，但出现此表现的不足50%。CT上显示病变主要是分布于肺外周的实变。磨玻璃密度影，结节及网格影是少见征像，可见于CEP晚期。症状出现2个月之后行CT检查，可以看到和胸膜平行的带状影。不到10%的病人出现胸腔积液。
鉴别诊断主要包括极化性肺炎，churg-strauss综合征和Loefler综合征。churg-strauss综合征趋向于小叶分布，磨玻璃密度影内可出现小叶中心结节。Loefler综合征病变多为游走性，而CEP的病程相对来说更长。
4.特发性嗜酸性粒细胞增多综合征
IHS是一种少见病，是由嗜酸粒细胞浸润引起多器官损伤。诊断标准为持续6个月以上没立方微升大于1500个嗜酸粒细胞；除外其他原因；多脏器功能受损。好发年龄为30-40岁，男女比例为7:1。心脏和中枢神经系统常被受累，心脏损伤主要包括心内膜纤维化，限制性心肌病，瓣膜损伤，血栓形成。约40%以上病人肺部受累。多由心衰引起肺水肿。胃肠道，肾脏及关节受累均有报道。BAL中嗜酸粒细胞可达73%。组织学检查表明受累器官中嗜酸性粒细胞浸润，结构损伤，可以形成坏死。
IHS的影像学表现不具特征性，通常包括局灶或弥漫性阴影，大多病变与心衰有关。50%可以有胸腔积液。CT上表现为伴或不伴磨玻璃密度的结节，及局灶或弥漫分布的磨玻璃密度影。鉴别诊断和Loefler综合征相似。
四.原因明确的嗜酸粒细胞性肺病
1.变态反应性支气管肺曲霉病
ABPA是患者对曲霉菌超敏反应，由曲霉菌引起。常见于长期哮喘和囊性纤维化病人。IgE I型和IgG II 型的超敏反应是形成的主要原因。
ABPA临床上出现相应症状，之后经影像学和血清检查确诊。ABPA的诊断标准是出现哮喘，周围嗜酸粒细胞升高，皮肤曲霉菌试验阳性，血清IgE升高，和肺部出现病变。IgE水平对诊断ABPA最有意义，它和ABPA的活动性有关。
由于通过临床背景就可以诊断ABPA，因此很少进行肺活检。对ABPA患者的18个病理标本研究结果表明 ......
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