肺部其它恶性肿瘤 .doc
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参见附件(97kb)。
肺部其它恶性肿瘤
一、肺平滑肌肉瘤
病例﹝1﹞ 患者男性，38岁。因咳嗽、无痰，偶有胸痛3个月余入院。
入院查体：右上肺叩浊，呼吸音减弱，右下肺呼吸音清晰。左肺呼吸音清晰。心脏(一)。余无异常发现。胸部X线片示：右上肺块影伴肺不张。纤维支气管镜检示：右上肺支气管开口处肿物堵塞，表面灰白色，光滑，其周围轻度充血水肿。取活检送病理检查。病理报告示：送检组织见部分被覆柱状上皮粘膜下有较疏松的瘤组织。瘤细胞呈梭形，胞浆尚丰富，核呈梭形或卵圆形，大小形态不一，核分裂像可见，部分区域为成片坏死组织。病理诊断：支气管平滑肌肉瘤。
讨论：肺平滑肌肉瘤在肺原发性肉瘤中较常见，好发于中年男性。肿瘤起源于支气管及肺血管的平滑肌，故主要发生在较大的支气管，但也可发生于肺实质内者。病理特征主要为致密紧压的梭形细胞交织成束，细胞浆深嗜伊红，含有肌原纤维，核肥大、深染、伴有钝端和有丝分裂，可见单核或多核瘤巨细胞。特殊染色(VG)提示肿瘤来自平滑肌细胞。常见的临床症状为胸痛及发热，易伴发阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。周围型平滑肌肉瘤早期可无症状。X线表现分两种类型：①周围型，肺野分布的实质性肿块，可有分叶，但无毛刺；②中心型，位于肺门。肿瘤可向管腔内侵犯导致阻塞。术前纤支镜检查及活检阳性率约50%。早期手术是治疗本病的有效方法。但放疗或化疗效果不好。晚期可发生局部浸润和血路转移，但无肺门或纵隔淋巴转移为本病特征。
二、右侧胸腔内胚窦瘤
病例﹝2﹞ 患者男性，31岁。因胸闷气短3个月就诊。X线胸片示右侧胸腔中等量积液，胸穿抽出草黄色清亮液体约l,200ml，诊断右侧结核性胸膜炎，给予抗结核治疗，未见好转。胸片、CT片检查发现右上纵隔阴影增宽，拟诊淋巴系统肿瘤，行右侧剖胸探查。术中见右胸腔内淡黄色液体约400ml，肿物位于右前上纵隔，约10cm×8cm×6cm大小，与上腔静脉和右肺门结构关系紧密，无法切除：病理检查镜下见分界不清的未分化细胞组成的具有不规则腔隙的网状结构，细胞内外含有PAS染色阳性的玻璃样滴状物。病理诊断：内胚窦瘤。术后给予卡铂、足叶乙甙、环磷酰胺化疗，症状逐渐加重，术后4个月死于全身转移。
讨论：内胚窦瘤，也称卵黄囊瘤，是原始生殖细胞向胚外结构分化而成的高度恶性肿瘤，好发于性腺。发生于纵隔者甚少。本病发病年龄为13～49岁，多为男性，早期多无症状，中晚期可出现咳嗽、发热、胸闷、胸痛、乏力、消瘦等。X线检查可见前纵隔巨大分叶状肿块，突向一侧或两侧胸腔，密度均匀，瘤体内无钙化。瘤细胞能合成甲胎蛋白(AFP)，故血中AFP水平升高有助于诊断和随访。本病恶性程度高，手术切除率低，预后极差，常在发病数月至1年内死亡。
三、淋巴瘤
(一) 非何杰金淋巴瘤
病例﹝3﹞ 患者女性，33岁，干部。因间断干咳伴左背痛4个月，加重伴盗汗1个月入院。4个月前无明显诱因出现干咳，伴左背部隐痛。1个月前上述症状加重同时伴盗汗，无发热、咯血、皮肤搔痒、乏力及呼吸困难。2周前于当地医院拍胸片示左上肺团块阴影。患病以来，精神食欲好，大小便正常，体重无明显改变。既往体健，无结核病史，无毒物及放射线接触史。青霉素过敏，无烟酒嗜好。家族史无特殊。
入院体检：体温36.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压14/9.3kPa，发育正常，营养中等：全身皮肤无出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大，气管居中，胸骨无压痛，心肺正常。腹软，未及包块，肝脾未及。神经系统检查正常。
辅助检查：Hb106g/L，RBC393×1012/L，WBC9.8×109/L，分叶0.8，杆状0.01，淋巴0.15，单核0.04，血小板366×109/L，网织红细胞1.2%，血沉94mm/1h，肝肾功能、血糖、血电解质、血尿酸、血乳酸脱氢酶及血癌胚抗原测定均正常。痰找结核菌3次，痰找瘤细胞3次及支气管分泌物找结核菌3次均阴性。PPD试验阴性。心电图及超声心动图正常。腹部B超示肝胆脾胰正常，腹腔内未探及肿大淋巴结。胸片示左肺门上方可见4.5cm×5.5cm大小团块病灶，纵隔区也有一阴影。邻近可见肿大淋巴结。胸部CT左上叶前后段见巨大不规则软组织肿块，约5.5cm×l0cm大小，左肺上叶前段支气管开口阻塞，其周围见片状模糊阴影，左锁骨上、气管前、腔静脉后、气管隆突上可见多个肿大淋巴结。纤维支气管镜发现左上叶支气管粘膜充血、红肿，左上叶尖、前段几乎完全阻塞，后段也明显狭窄，病理结果支气管粘膜见炎性细胞未见肿瘤细胞；再次纤维支气管镜发现左上叶支气管开口被肿物完全阻塞，病理结果支气管粘膜见大量小圆形细胞浸润，高度疑为恶性淋巴瘤。后经B超引导下肺部肿物穿刺活检证实为弥漫性外周T细胞淋巴瘤，中小细胞型。根据以上结果。诊断为非何杰金淋巴瘤，弥漫性外周T细胞型，Ⅳ期B组。
病例﹝4﹞ 患者，女性，41岁。因干咳、发热伴右胸背疼痛7周入院。患者7周前出现干咳，体温38℃，伴右胸背刺痛，无畏寒，自服头孢氨苄10天无效，体温升至39℃。外院摄胸片诊断'右下肺炎'，予阿米卡星、克林霉素治疗无效，改用头孢曲松治疗10天后，体温逐渐降至正常，但仍有右胸背部疼痛及干咳，并出现双耳后、颈部及右锁骨上多处淋巴结肿大。复查胸片及肺CT示两肺散在结节影；行右锁骨上淋巴结穿刺，细胞病理检查示少量淋巴细胞。后行CT引导下肺穿刺活检，病理检查示少量高度异形细胞而收入院。既往体健，家族史无特殊。
人院体检：体温、脉搏、呼吸、血压正常。右锁骨上可扪及黄豆大淋巴结，质中无触痛，活动。胸腹检查无著症。
辅助检查：血WBC 6.4× 109/L，N 0.83，L 0.17，Hb 127 g/L；肿瘤标记物神经元特异性烯醇化酶24.82mg/L(正常值<17mg/L)，余均正常；血找狼疮细胞3次阴性；自身抗体指标阴性；痰找抗酸杆菌及脱落细胞各3次均为阴性；OT试验阴性。胸片示两肺散在结节灶；因眼部不适行B超示右眼眶占位性病变，磁共振示右眼外直肌远端占位性病变；盆腔CT除子宫颈见小囊肿外，未见异常。
住院经过：患者入院拟诊为"转移性肺癌伴肺部感染"予舒氨新静脉注射，同时给予胸腺肽。4天后复查肺CT片与3周前外院胸部CT片比较病灶部分消失，剩余病灶缩小，患者咳嗽、胸痛明显好转，继续应用舒氨新，后因出现皮疹停用舒氨新，改用头孢哌酮，并予琥珀氢化可的松200mg/d，4天后改为口服泼尼松龙20 mg/d，1周后皮疹消退停用激素。入院后40天复查肺CT示多发结节灶缩小、部分消失。但一周后再次出现胸背部皮疹，无瘙痒，体温38.5℃，颈部、耳后淋巴结肿大。行右锁骨上淋巴结活检，病理报告为T细胞恶性淋巴瘤。再予琥珀氢化可的松200mg/d静脉点滴6天后皮疹消退，耳后及颈部淋巴结亦消退，改用口服泼尼松龙20mg/d，1周后停用激素。复查胸部CT示肺部多发性小结节灶已基本吸收、消失。给予CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)化疗。
病例﹝5﹞ 患者男性，37岁，木工。因反复咳嗽、咯血两月余人院。2月前患者因感冒出现咳嗽、咳痰，痰中带血丝，胸部X线片示左肺炎症，予青霉素抗炎治疗 ......
肺部其它恶性肿瘤
一、肺平滑肌肉瘤
病例﹝1﹞ 患者男性，38岁。因咳嗽、无痰，偶有胸痛3个月余入院。
入院查体：右上肺叩浊，呼吸音减弱，右下肺呼吸音清晰。左肺呼吸音清晰。心脏(一)。余无异常发现。胸部X线片示：右上肺块影伴肺不张。纤维支气管镜检示：右上肺支气管开口处肿物堵塞，表面灰白色，光滑，其周围轻度充血水肿。取活检送病理检查。病理报告示：送检组织见部分被覆柱状上皮粘膜下有较疏松的瘤组织。瘤细胞呈梭形，胞浆尚丰富，核呈梭形或卵圆形，大小形态不一，核分裂像可见，部分区域为成片坏死组织。病理诊断：支气管平滑肌肉瘤。
讨论：肺平滑肌肉瘤在肺原发性肉瘤中较常见，好发于中年男性。肿瘤起源于支气管及肺血管的平滑肌，故主要发生在较大的支气管，但也可发生于肺实质内者。病理特征主要为致密紧压的梭形细胞交织成束，细胞浆深嗜伊红，含有肌原纤维，核肥大、深染、伴有钝端和有丝分裂，可见单核或多核瘤巨细胞。特殊染色(VG)提示肿瘤来自平滑肌细胞。常见的临床症状为胸痛及发热，易伴发阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。周围型平滑肌肉瘤早期可无症状。X线表现分两种类型：①周围型，肺野分布的实质性肿块，可有分叶，但无毛刺；②中心型，位于肺门。肿瘤可向管腔内侵犯导致阻塞。术前纤支镜检查及活检阳性率约50%。早期手术是治疗本病的有效方法。但放疗或化疗效果不好。晚期可发生局部浸润和血路转移，但无肺门或纵隔淋巴转移为本病特征。
二、右侧胸腔内胚窦瘤
病例﹝2﹞ 患者男性，31岁。因胸闷气短3个月就诊。X线胸片示右侧胸腔中等量积液，胸穿抽出草黄色清亮液体约l,200ml，诊断右侧结核性胸膜炎，给予抗结核治疗，未见好转。胸片、CT片检查发现右上纵隔阴影增宽，拟诊淋巴系统肿瘤，行右侧剖胸探查。术中见右胸腔内淡黄色液体约400ml，肿物位于右前上纵隔，约10cm×8cm×6cm大小，与上腔静脉和右肺门结构关系紧密，无法切除：病理检查镜下见分界不清的未分化细胞组成的具有不规则腔隙的网状结构，细胞内外含有PAS染色阳性的玻璃样滴状物。病理诊断：内胚窦瘤。术后给予卡铂、足叶乙甙、环磷酰胺化疗，症状逐渐加重，术后4个月死于全身转移。
讨论：内胚窦瘤，也称卵黄囊瘤，是原始生殖细胞向胚外结构分化而成的高度恶性肿瘤，好发于性腺。发生于纵隔者甚少。本病发病年龄为13～49岁，多为男性，早期多无症状，中晚期可出现咳嗽、发热、胸闷、胸痛、乏力、消瘦等。X线检查可见前纵隔巨大分叶状肿块，突向一侧或两侧胸腔，密度均匀，瘤体内无钙化。瘤细胞能合成甲胎蛋白(AFP)，故血中AFP水平升高有助于诊断和随访。本病恶性程度高，手术切除率低，预后极差，常在发病数月至1年内死亡。
三、淋巴瘤
(一) 非何杰金淋巴瘤
病例﹝3﹞ 患者女性，33岁，干部。因间断干咳伴左背痛4个月，加重伴盗汗1个月入院。4个月前无明显诱因出现干咳，伴左背部隐痛。1个月前上述症状加重同时伴盗汗，无发热、咯血、皮肤搔痒、乏力及呼吸困难。2周前于当地医院拍胸片示左上肺团块阴影。患病以来，精神食欲好，大小便正常，体重无明显改变。既往体健，无结核病史，无毒物及放射线接触史。青霉素过敏，无烟酒嗜好。家族史无特殊。
入院体检：体温36.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压14/9.3kPa，发育正常，营养中等：全身皮肤无出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大，气管居中，胸骨无压痛，心肺正常。腹软，未及包块，肝脾未及。神经系统检查正常。
辅助检查：Hb106g/L，RBC393×1012/L，WBC9.8×109/L，分叶0.8，杆状0.01，淋巴0.15，单核0.04，血小板366×109/L，网织红细胞1.2%，血沉94mm/1h，肝肾功能、血糖、血电解质、血尿酸、血乳酸脱氢酶及血癌胚抗原测定均正常。痰找结核菌3次，痰找瘤细胞3次及支气管分泌物找结核菌3次均阴性。PPD试验阴性。心电图及超声心动图正常。腹部B超示肝胆脾胰正常，腹腔内未探及肿大淋巴结。胸片示左肺门上方可见4.5cm×5.5cm大小团块病灶，纵隔区也有一阴影。邻近可见肿大淋巴结。胸部CT左上叶前后段见巨大不规则软组织肿块，约5.5cm×l0cm大小，左肺上叶前段支气管开口阻塞，其周围见片状模糊阴影，左锁骨上、气管前、腔静脉后、气管隆突上可见多个肿大淋巴结。纤维支气管镜发现左上叶支气管粘膜充血、红肿，左上叶尖、前段几乎完全阻塞，后段也明显狭窄，病理结果支气管粘膜见炎性细胞未见肿瘤细胞；再次纤维支气管镜发现左上叶支气管开口被肿物完全阻塞，病理结果支气管粘膜见大量小圆形细胞浸润，高度疑为恶性淋巴瘤。后经B超引导下肺部肿物穿刺活检证实为弥漫性外周T细胞淋巴瘤，中小细胞型。根据以上结果。诊断为非何杰金淋巴瘤，弥漫性外周T细胞型，Ⅳ期B组。
病例﹝4﹞ 患者，女性，41岁。因干咳、发热伴右胸背疼痛7周入院。患者7周前出现干咳，体温38℃，伴右胸背刺痛，无畏寒，自服头孢氨苄10天无效，体温升至39℃。外院摄胸片诊断'右下肺炎'，予阿米卡星、克林霉素治疗无效，改用头孢曲松治疗10天后，体温逐渐降至正常，但仍有右胸背部疼痛及干咳，并出现双耳后、颈部及右锁骨上多处淋巴结肿大。复查胸片及肺CT示两肺散在结节影；行右锁骨上淋巴结穿刺，细胞病理检查示少量淋巴细胞。后行CT引导下肺穿刺活检，病理检查示少量高度异形细胞而收入院。既往体健，家族史无特殊。
人院体检：体温、脉搏、呼吸、血压正常。右锁骨上可扪及黄豆大淋巴结，质中无触痛，活动。胸腹检查无著症。
辅助检查：血WBC 6.4× 109/L，N 0.83，L 0.17，Hb 127 g/L；肿瘤标记物神经元特异性烯醇化酶24.82mg/L(正常值<17mg/L)，余均正常；血找狼疮细胞3次阴性；自身抗体指标阴性；痰找抗酸杆菌及脱落细胞各3次均为阴性；OT试验阴性。胸片示两肺散在结节灶；因眼部不适行B超示右眼眶占位性病变，磁共振示右眼外直肌远端占位性病变；盆腔CT除子宫颈见小囊肿外，未见异常。
住院经过：患者入院拟诊为"转移性肺癌伴肺部感染"予舒氨新静脉注射，同时给予胸腺肽。4天后复查肺CT片与3周前外院胸部CT片比较病灶部分消失，剩余病灶缩小，患者咳嗽、胸痛明显好转，继续应用舒氨新，后因出现皮疹停用舒氨新，改用头孢哌酮，并予琥珀氢化可的松200mg/d，4天后改为口服泼尼松龙20 mg/d，1周后皮疹消退停用激素。入院后40天复查肺CT示多发结节灶缩小、部分消失。但一周后再次出现胸背部皮疹，无瘙痒，体温38.5℃，颈部、耳后淋巴结肿大。行右锁骨上淋巴结活检，病理报告为T细胞恶性淋巴瘤。再予琥珀氢化可的松200mg/d静脉点滴6天后皮疹消退，耳后及颈部淋巴结亦消退，改用口服泼尼松龙20mg/d，1周后停用激素。复查胸部CT示肺部多发性小结节灶已基本吸收、消失。给予CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)化疗。
病例﹝5﹞ 患者男性，37岁，木工。因反复咳嗽、咯血两月余人院。2月前患者因感冒出现咳嗽、咳痰，痰中带血丝，胸部X线片示左肺炎症，予青霉素抗炎治疗 ......
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