晕厥的诊断和治疗 .ppt
http://www.100md.com
参见附件(187kb)。
晕厥的诊断与治疗
特点
* 短暂的、自限性的意识丧失导致晕倒
* 恢复是自动的、快速、完全
* 机制--短暂脑缺血。
* 有些晕厥有先兆症状，更多的是无先兆症状，意识丧失突然发生。发作后乏力。
* 其发生较快，随即自动完全恢复(一般立刻恢复)
* 时间<20秒，平均12秒
病理生理
* 调节机制
-脑血管的自主调节能力
-局部代谢和化学的调节
-动脉压力感受器通过调节心率、心脏收缩力
和周围血管阻力调节周围循环动力学
-血管容量的调节：肾脏和激素
晕厥原因
1. 神经介导的反射性晕厥综合征
- 血管迷走神经性晕厥(一般晕厥)
- 颈动脉窦性晕厥
- 情景性晕厥
急性出血
咳嗽、打喷嚏
胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)
排尿(排尿后晕厥)
运动后
其他(如举重和餐后)
晕厥原因
2. 直立性晕厥
-自主神经调节失常
·原发性自主神经调节失常综合征(如单纯自 主神
经调节失常、多系统萎缩、Parkinson's病)
·继发性自主神经调节失常综合征(如糖尿病性神经
病变、淀粉样变性神经病变)
·药物和酒精
-血容量不足
出血 、腹 泻 、Addison's病
晕厥原因
* 心律失常性晕厥
- 窦房结功能异常(包括慢快综合征)
-房室交界系统疾患
-阵发性室上性和室性心动过速
- 遗传性综合征(如长QT综合征、Brugada综合征)
-药物导致的心律失常
晕厥原因
* 器质性心脏病或心肺疾患
心脏瓣膜病
急性心肌梗死/缺血
梗阻性心肌病
心房粘液瘤
主动脉夹层
心包疾病/填塞
肺栓塞
肺动脉高压
* 脑血管性晕厥
窃血综合征
误诊为晕厥的常见原因
* 人群晕厥的发生率
预后
* 预后差
器质性心脏病是预测死亡危险最重要的指标
* 预后较好的晕厥
* ECG、无心脏病、平素健康的年轻患者
* 神经介导的反射性晕厥综合征
* 体位性低血压
* 不明原因的晕厥
预后危险因素
* 年龄>45岁
* 充血性心力衰竭病史
* 室性心律失常病史
* 异常ECG(非特异性ST段改变除外)。
( 1年内发生心律失常和死亡：无危险因素：有4%一7%、3个或更多危险因素58%一80%)
步骤
* 初步 评 估
- 是否为晕厥造成的意识丧失
-是否存在心脏病
- 病史中有无重要的有助于诊断的临床特征
* 各种针对性检查
* 再评估
步骤
推荐意见
* 基本实验室检查适于可能由循环血容量丢失或代谢原
因引起的晕厥
* 怀疑为心脏病：首先做超声心动图、心电监测，仍未做出诊
断-电生理检查
* 胸痛提示心肌缺血- 首先运动试验、UCG、心电监测。
* 不考虑心脏病、神经系统疾病和反复晕厥的年轻患者-
倾斜试验;老年患者-颈动脉窦按摩。
* 劳力中或劳力后发生晕厥--首先检查UCG和运动试验
* 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应
诊断
症状和体征可能原因
症状和体征可能原因
临床特点提示血管迷走性晕厥
* 发生于突然出现不愉快的景象、声音、气味之后
* 长时间站立或拥挤、闷热环境
* 伴有恶心、呕吐
* 餐后1小时
* 劳力后
* 伴有咽部或面部疼痛(面部神经痛-舌咽神
经或三叉神经痛)
ECG表现(需考虑心律失常性晕厥)
* 双束 支阻滞
* 室内传导异常(QBS时限>0.12s)
* 莫 氏11型房室阻滞
* 无症状性窦性心动过缓(<50bpm)或窦房阻滞
* 预激 波
* 长 QT间期
* 伴V1、V3导联ST段抬高的右束支阻滞(Brugada综合征)
* 右胸导联T波倒置、epsilon波和心室晚电位提示致心律失常性右室 心肌病
* 提示心肌梗死的Q波
ECG表现(诊断心律失常性晕厥)
* 窦 性 心 动过缓<40bpm或反复窦房阻滞或窦性停搏>3 sec;
* 莫 氏II 型或111度房室阻滞;
* 交 替 性 左右束支阻滞;
* 快 速 阵 发性室上性或室性心动过速;
* 起 搏 器 功能失调伴心脏停搏
心肌缺血
* E CG 有急性心肌缺血的证据，有或无心肌梗死，有临床症状、无论其发生机制如何，均可诊断心肌缺血性晕厥
* 机制：心源性-低心输出量、心律失常、反射性
实验室检查
* 常用
ECG、超声心动图、颈动脉窦按摩、Holter、 运动试验、植入性ECG
* 针对性应用
EEG、CT、MRI、颈部多普勒、心室晚电位、冠脉照影、颈动脉窦按摩
* 适 应证和方法
1.颈 动 脉 窦 按 摩适用于经初步评估原因不明的晕厥患者年龄 在40岁以上
2. 颈动 脉 窦 按 摩中必须持续心电、血压监测。按摩时间最短5秒 ，最长10秒。应取仰卧位和直立位两个体位按摩
* 阳性 标 准 : 按摩 中诱发出症状、室性停搏持续>3s ec、收缩压下 降>50mmHg。对于无其他原因可以解释的晕厥
倾斜试验
* 倾斜试验阳性反应的分类
* 1型混合型
晕厥 时心 率减慢但不低于40bpm/低于40bpm的时间〈10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。
* 2A型心脏抑制但无心脏停搏
心率 减 慢 ，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。
* 2B型伴有心脏停搏的心脏抑制
心脏 停 搏 超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。
* 3型血管减压型
晕厥 高 峰 时心率减慢不超过10%.血压下降(收缩压<70mmHg，和/或舒张压<50mmHg和/或平均压下降≥25%)
* 例外1 变时性障碍
倾 斜 试 验中心率无增加(例如比试验前心率增加少于10%)
* 例外2 心率过度加快 ......
晕厥的诊断与治疗
特点
* 短暂的、自限性的意识丧失导致晕倒
* 恢复是自动的、快速、完全
* 机制--短暂脑缺血。
* 有些晕厥有先兆症状，更多的是无先兆症状，意识丧失突然发生。发作后乏力。
* 其发生较快，随即自动完全恢复(一般立刻恢复)
* 时间<20秒，平均12秒
病理生理
* 调节机制
-脑血管的自主调节能力
-局部代谢和化学的调节
-动脉压力感受器通过调节心率、心脏收缩力
和周围血管阻力调节周围循环动力学
-血管容量的调节：肾脏和激素
晕厥原因
1. 神经介导的反射性晕厥综合征
- 血管迷走神经性晕厥(一般晕厥)
- 颈动脉窦性晕厥
- 情景性晕厥
急性出血
咳嗽、打喷嚏
胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)
排尿(排尿后晕厥)
运动后
其他(如举重和餐后)
晕厥原因
2. 直立性晕厥
-自主神经调节失常
·原发性自主神经调节失常综合征(如单纯自 主神
经调节失常、多系统萎缩、Parkinson's病)
·继发性自主神经调节失常综合征(如糖尿病性神经
病变、淀粉样变性神经病变)
·药物和酒精
-血容量不足
出血 、腹 泻 、Addison's病
晕厥原因
* 心律失常性晕厥
- 窦房结功能异常(包括慢快综合征)
-房室交界系统疾患
-阵发性室上性和室性心动过速
- 遗传性综合征(如长QT综合征、Brugada综合征)
-药物导致的心律失常
晕厥原因
* 器质性心脏病或心肺疾患
心脏瓣膜病
急性心肌梗死/缺血
梗阻性心肌病
心房粘液瘤
主动脉夹层
心包疾病/填塞
肺栓塞
肺动脉高压
* 脑血管性晕厥
窃血综合征
误诊为晕厥的常见原因
* 人群晕厥的发生率
预后
* 预后差
器质性心脏病是预测死亡危险最重要的指标
* 预后较好的晕厥
* ECG、无心脏病、平素健康的年轻患者
* 神经介导的反射性晕厥综合征
* 体位性低血压
* 不明原因的晕厥
预后危险因素
* 年龄>45岁
* 充血性心力衰竭病史
* 室性心律失常病史
* 异常ECG(非特异性ST段改变除外)。
( 1年内发生心律失常和死亡：无危险因素：有4%一7%、3个或更多危险因素58%一80%)
步骤
* 初步 评 估
- 是否为晕厥造成的意识丧失
-是否存在心脏病
- 病史中有无重要的有助于诊断的临床特征
* 各种针对性检查
* 再评估
步骤
推荐意见
* 基本实验室检查适于可能由循环血容量丢失或代谢原
因引起的晕厥
* 怀疑为心脏病：首先做超声心动图、心电监测，仍未做出诊
断-电生理检查
* 胸痛提示心肌缺血- 首先运动试验、UCG、心电监测。
* 不考虑心脏病、神经系统疾病和反复晕厥的年轻患者-
倾斜试验;老年患者-颈动脉窦按摩。
* 劳力中或劳力后发生晕厥--首先检查UCG和运动试验
* 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应
诊断
症状和体征可能原因
症状和体征可能原因
临床特点提示血管迷走性晕厥
* 发生于突然出现不愉快的景象、声音、气味之后
* 长时间站立或拥挤、闷热环境
* 伴有恶心、呕吐
* 餐后1小时
* 劳力后
* 伴有咽部或面部疼痛(面部神经痛-舌咽神
经或三叉神经痛)
ECG表现(需考虑心律失常性晕厥)
* 双束 支阻滞
* 室内传导异常(QBS时限>0.12s)
* 莫 氏11型房室阻滞
* 无症状性窦性心动过缓(<50bpm)或窦房阻滞
* 预激 波
* 长 QT间期
* 伴V1、V3导联ST段抬高的右束支阻滞(Brugada综合征)
* 右胸导联T波倒置、epsilon波和心室晚电位提示致心律失常性右室 心肌病
* 提示心肌梗死的Q波
ECG表现(诊断心律失常性晕厥)
* 窦 性 心 动过缓<40bpm或反复窦房阻滞或窦性停搏>3 sec;
* 莫 氏II 型或111度房室阻滞;
* 交 替 性 左右束支阻滞;
* 快 速 阵 发性室上性或室性心动过速;
* 起 搏 器 功能失调伴心脏停搏
心肌缺血
* E CG 有急性心肌缺血的证据，有或无心肌梗死，有临床症状、无论其发生机制如何，均可诊断心肌缺血性晕厥
* 机制：心源性-低心输出量、心律失常、反射性
实验室检查
* 常用
ECG、超声心动图、颈动脉窦按摩、Holter、 运动试验、植入性ECG
* 针对性应用
EEG、CT、MRI、颈部多普勒、心室晚电位、冠脉照影、颈动脉窦按摩
* 适 应证和方法
1.颈 动 脉 窦 按 摩适用于经初步评估原因不明的晕厥患者年龄 在40岁以上
2. 颈动 脉 窦 按 摩中必须持续心电、血压监测。按摩时间最短5秒 ，最长10秒。应取仰卧位和直立位两个体位按摩
* 阳性 标 准 : 按摩 中诱发出症状、室性停搏持续>3s ec、收缩压下 降>50mmHg。对于无其他原因可以解释的晕厥
倾斜试验
* 倾斜试验阳性反应的分类
* 1型混合型
晕厥 时心 率减慢但不低于40bpm/低于40bpm的时间〈10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。
* 2A型心脏抑制但无心脏停搏
心率 减 慢 ，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。
* 2B型伴有心脏停搏的心脏抑制
心脏 停 搏 超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。
* 3型血管减压型
晕厥 高 峰 时心率减慢不超过10%.血压下降(收缩压<70mmHg，和/或舒张压<50mmHg和/或平均压下降≥25%)
* 例外1 变时性障碍
倾 斜 试 验中心率无增加(例如比试验前心率增加少于10%)
* 例外2 心率过度加快 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(187kb)。