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参见附件(93kb)。
控制性低血压
(controlled hypotension)
青医附院麻醉科
刘英志
概念
1917年 Cushing 提出
1946年 Gardner 应用到临床
1948年 Griffiths 和 Gillies "椎管内低血压技术"
近年来 联合应用降压药物和技术
定义-采用降压药物和技术等方法，人为将收缩压降低到80~90mmHg或者将平均动脉压降至50~65mmHg左右，而无重要器官的缺血缺氧损害。
目的
* 减少失血和输血
* 改善术野的条件
* 缩短手术时间
* 降低前后负荷，改善心肌作功
* 减少结扎烧灼组织，伤口愈合快
* 提高手术安全性
控制性低血压
* 生理基础
* 减少失血的能力
* 生理与药理学效应
* 对器官血流与功能的影响
* 适应症与禁忌症
* 临床管理与处理
* 并发症
控制性低血压生理基础
* 维持血压的主要因素：
- 心输出量(CO)
- 总外周阻力(TSVR)
- 血液容量 血管壁弹性 血液粘稠度
- 中枢神经系统
- MAP=CO × TSVR
正常人体总血容量
* 动脉血管(阻力血管) 20%
* 微循环 10%
* 静脉血管(容量血管) 70%
- 静脉血管张力改变对血容量影响大
控制性低血压减少失血的能力
* 控制性低血压平均失血量减少50%
* 全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量： MAP(mmHg) 94 64
失血量(ml) 1038 212 (Vazeer,Lunde)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 一，脑神经系统：
* 1.脑血管自主调节功能：MAP(50~150)mmHg内脑血流量(CBF)保持稳定
- 正常人MAP 安全低限度为50~55mmHg
- 慢性 高血压病人的脑血管自主调节曲线右移
- 有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常
- 脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压(CPP) 而不是血压
- 脑灌注压(CPP)=MAP-ICP( 颅内压)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 2.PaCO2对脑血流(CBF)的影响：
- PaCO2 在20~70mmHg 时CBF 与PaCO2 呈线性关系( PaCO2 升高1 mmHg， CBF 增加2.65%)
- MAP 降低时 线性关系斜度变小
- MAP 降低到50mmHg 时CBF 对PaCO2 改变无反应
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 3.不同药物对CBF与CPP的影响是不同的：
- 三甲噻芬使CBF 自身调节丧失
- 硝普钠使CPP 降低，但CBF 稳定
- 异氟烷：MAP40~50 mmHg 时仍能维持脑氧供/ 需平衡(可安全用于控制性低血压)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 二，心脏功能：
- 正常的冠状循环具有很好的自主调节能力，控制性低血压时能维持心肌氧供/需平衡
- 冠状动脉疾患病人，冠脉扩张能力降低。(不应控制性低血压)
- 控制性低血压的难易与心率密切相关
- 不同药物对心脏功能的影响是不同的： 异氟烷.七氟烷. 地氟烷：有心肌保护作用 异丙酚：血管扩张，SVR下降，心肌抑制 硝普钠，尼卡地平：反射性心动过速 艾司洛尔：治疗反射性心动过速，同时抑制心肌
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 三，肾功能：
- 正常情况下，肾血流占心输出量的20%~25%
- 肾血流的自主调节：MAP 80~180 mmHg
- 中等度降压( MAP〈75 mmHg)， 肾小球滤过率降低，少尿，无尿
- 肾小球滤过率降低并不意味着肾组织缺血缺氧
- 控制性低血压期间尿量应维持在1ml/kg.h-1
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 四，其他器官功能：
- 肺：生理死腔量增加
- 肝脏：易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧
- 胃肠道：其血管自主调节能力差，易发生血流灌注不足
- 眼：眼内压随动脉血压下降而降低
- 皮肤和肌肉：1 ，血管自主调节能力有限(下限MAP80~90 mmHg)2， 对缺氧耐受力强(此为控制性低血压时重要器官血流不变而手术创面出血减少的原因)
控制性低血压的技术方法
* 一：生理性技术：
- 改变体位
- 机械通气
- 控制心率和循环血容量
* 二：椎管内麻醉
- 1948年 Griffiths 和 Gillies 用脊麻方法产生低血压
- 1952年Greene提倡全麻配合高位脊麻技术降低血压
- 1950年代硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压
控制性低血压的技术方法
* 三：药理学技术：
- 控制性低血压的理想药物应是：1. 容易使用；2. 有剂量依赖性；3. 可控性好；4. 消除快, 无毒性代谢产物；5. 对重要器官的血流量影响小；6. 不影响脑血流自主调节功能
- 常用的控制性低血压药物：1. 挥发性麻醉气体；2. 直接作用的血管扩张药( 硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物)3. 交感神经节阻滞药(三甲噻芬，阿方那特)；4. α1- 肾上腺素能受体阻断药(酚妥拉明，压宁定)5. β- 肾上腺素能受体阻断药(美托洛尔，艾司洛尔)6. α 和 β 肾上腺素能受体联合阻断药(拉贝洛尔)；7. 钙离子通道阻断药(尼卡地平);8. 前列腺素E1(PGE1)
挥发性麻醉药
* 一：心血管效应：
- 异氟烷： SVR下降，CO正常
- 七氟烷. 地氟烷：降压作用更快，更易于控制
* 二：脑血管效应：
- 恩氟烷：升高ICP， 低碳酸血症时可诱发抽搐
- 异氟烷：低浓度(〈1MAC) 时MAP 可控性下降，脑血管自主调节能力正常；高浓度时：CBF 增加，自身调节失代偿，ICP 升高
- 七氟烷. 地氟烷：同时降低CBF 和CMRO2， 维持脑氧供/ 需平衡
静脉降压药
* 一：硝普钠： ......
控制性低血压
(controlled hypotension)
青医附院麻醉科
刘英志
概念
1917年 Cushing 提出
1946年 Gardner 应用到临床
1948年 Griffiths 和 Gillies "椎管内低血压技术"
近年来 联合应用降压药物和技术
定义-采用降压药物和技术等方法，人为将收缩压降低到80~90mmHg或者将平均动脉压降至50~65mmHg左右，而无重要器官的缺血缺氧损害。
目的
* 减少失血和输血
* 改善术野的条件
* 缩短手术时间
* 降低前后负荷，改善心肌作功
* 减少结扎烧灼组织，伤口愈合快
* 提高手术安全性
控制性低血压
* 生理基础
* 减少失血的能力
* 生理与药理学效应
* 对器官血流与功能的影响
* 适应症与禁忌症
* 临床管理与处理
* 并发症
控制性低血压生理基础
* 维持血压的主要因素：
- 心输出量(CO)
- 总外周阻力(TSVR)
- 血液容量 血管壁弹性 血液粘稠度
- 中枢神经系统
- MAP=CO × TSVR
正常人体总血容量
* 动脉血管(阻力血管) 20%
* 微循环 10%
* 静脉血管(容量血管) 70%
- 静脉血管张力改变对血容量影响大
控制性低血压减少失血的能力
* 控制性低血压平均失血量减少50%
* 全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量： MAP(mmHg) 94 64
失血量(ml) 1038 212 (Vazeer,Lunde)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 一，脑神经系统：
* 1.脑血管自主调节功能：MAP(50~150)mmHg内脑血流量(CBF)保持稳定
- 正常人MAP 安全低限度为50~55mmHg
- 慢性 高血压病人的脑血管自主调节曲线右移
- 有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常
- 脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压(CPP) 而不是血压
- 脑灌注压(CPP)=MAP-ICP( 颅内压)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 2.PaCO2对脑血流(CBF)的影响：
- PaCO2 在20~70mmHg 时CBF 与PaCO2 呈线性关系( PaCO2 升高1 mmHg， CBF 增加2.65%)
- MAP 降低时 线性关系斜度变小
- MAP 降低到50mmHg 时CBF 对PaCO2 改变无反应
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 3.不同药物对CBF与CPP的影响是不同的：
- 三甲噻芬使CBF 自身调节丧失
- 硝普钠使CPP 降低，但CBF 稳定
- 异氟烷：MAP40~50 mmHg 时仍能维持脑氧供/ 需平衡(可安全用于控制性低血压)
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 二，心脏功能：
- 正常的冠状循环具有很好的自主调节能力，控制性低血压时能维持心肌氧供/需平衡
- 冠状动脉疾患病人，冠脉扩张能力降低。(不应控制性低血压)
- 控制性低血压的难易与心率密切相关
- 不同药物对心脏功能的影响是不同的： 异氟烷.七氟烷. 地氟烷：有心肌保护作用 异丙酚：血管扩张，SVR下降，心肌抑制 硝普钠，尼卡地平：反射性心动过速 艾司洛尔：治疗反射性心动过速，同时抑制心肌
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 三，肾功能：
- 正常情况下，肾血流占心输出量的20%~25%
- 肾血流的自主调节：MAP 80~180 mmHg
- 中等度降压( MAP〈75 mmHg)， 肾小球滤过率降低，少尿，无尿
- 肾小球滤过率降低并不意味着肾组织缺血缺氧
- 控制性低血压期间尿量应维持在1ml/kg.h-1
控制性低血压对器官血流与功能的影响
* 四，其他器官功能：
- 肺：生理死腔量增加
- 肝脏：易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧
- 胃肠道：其血管自主调节能力差，易发生血流灌注不足
- 眼：眼内压随动脉血压下降而降低
- 皮肤和肌肉：1 ，血管自主调节能力有限(下限MAP80~90 mmHg)2， 对缺氧耐受力强(此为控制性低血压时重要器官血流不变而手术创面出血减少的原因)
控制性低血压的技术方法
* 一：生理性技术：
- 改变体位
- 机械通气
- 控制心率和循环血容量
* 二：椎管内麻醉
- 1948年 Griffiths 和 Gillies 用脊麻方法产生低血压
- 1952年Greene提倡全麻配合高位脊麻技术降低血压
- 1950年代硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压
控制性低血压的技术方法
* 三：药理学技术：
- 控制性低血压的理想药物应是：1. 容易使用；2. 有剂量依赖性；3. 可控性好；4. 消除快, 无毒性代谢产物；5. 对重要器官的血流量影响小；6. 不影响脑血流自主调节功能
- 常用的控制性低血压药物：1. 挥发性麻醉气体；2. 直接作用的血管扩张药( 硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物)3. 交感神经节阻滞药(三甲噻芬，阿方那特)；4. α1- 肾上腺素能受体阻断药(酚妥拉明，压宁定)5. β- 肾上腺素能受体阻断药(美托洛尔，艾司洛尔)6. α 和 β 肾上腺素能受体联合阻断药(拉贝洛尔)；7. 钙离子通道阻断药(尼卡地平);8. 前列腺素E1(PGE1)
挥发性麻醉药
* 一：心血管效应：
- 异氟烷： SVR下降，CO正常
- 七氟烷. 地氟烷：降压作用更快，更易于控制
* 二：脑血管效应：
- 恩氟烷：升高ICP， 低碳酸血症时可诱发抽搐
- 异氟烷：低浓度(〈1MAC) 时MAP 可控性下降，脑血管自主调节能力正常；高浓度时：CBF 增加，自身调节失代偿，ICP 升高
- 七氟烷. 地氟烷：同时降低CBF 和CMRO2， 维持脑氧供/ 需平衡
静脉降压药
* 一：硝普钠： ......
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