结肠巨大柿石致下消化道出血一例
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引起下消化道出血的原因很多,包括肿瘤、炎症、血管病变、憩室病等。柿石常见于胃部,可引起消化性溃疡、上消化道出血或幽门梗阻,也可见于小肠,导致小肠梗阻,但滞留在结肠的较为少见,巨大柿石导致结肠出血或梗阻更是鲜有报告。下面就为读者介绍1例结肠巨大柿石致下消化道出血患者的诊治过程。
病历摘要
患者女性,86岁,因“便血5天”入院。
病史 患者5天前出现血便,暗红色,1~2次/天,每次约20 ml,未见血凝块,无头昏乏力,无恶心、呕吐及呕血,无腹痛、腹胀及腹泻,无畏寒、发热。既往体健,无特殊用药史。
点评 对于消化道出血患者,应详细询问病史,包括便血量、颜色、性状及伴随症状,以初步判断出血的部位。此外,还应询问特殊用药史,如非类固醇类抗炎药及抗凝剂等。
查体 血压 135/60 mmHg,脉搏 72 次/分,神志清,无贫血貌,浅表淋巴结无肿大,心肺无特殊,腹部平软,肝脾肋下未及,左下腹触及一包块,大小约3 cm×6 cm,边界清,质硬,有压痛,移动度大,无肠鸣音亢进或减弱,移动性浊音(-),肛门指检未见异常。
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点评 仔细查体很重要,对患者一般情况及生命体征的评估可为临床医生判断出血量提供依据,并为下一步检查提供思路。
实验室检查 便潜血检查(+++),血常规提示,白细胞(WBC)计数8.5×109/L,血红蛋白(Hb)104 g/L,红细胞(RBC)计数3.48×1012/L,血小板(Plt)计数201×109/L,凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)正常。
入院诊断 1. 下消化道出血
2. 肠道肿瘤?
点评 患者血常规提示Hb 104 g/L,便潜血(+++),生命体征相对平稳,结合病史,下消化道出血诊断得以明确。应积极寻找病因,以利治疗。老年患者下消化道出血的常见病因有:① 消化道肿瘤;② 血管发育不良;③ 腺瘤性息肉;④ 憩室病;⑤ 缺血性结肠炎;⑥ 炎性肠病等,其中肿瘤是最常见病因。对本例患者查体时触及左下腹肿块,不能排除肿瘤,应予以肿瘤标志物、影像学及内镜等检查。
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入院后检查及诊断 患者血清甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、肿瘤糖类抗原(CA125、CA19-9及CA153)均正常。腹部CT检查提示,靠近盆腔右侧缘直肠壁增厚,边缘结构欠清,增强后稍有强化,左腹股沟区见肠管影(图1、2),胆囊内充满高密度影,考虑为“直肠肿瘤、胆囊结石、左侧腹股沟疝”。
结肠镜检查提示,距离肛门20 cm处有一巨大憩室,表面附污秽物,边缘黏膜水肿糜烂(图3),内有一异物,直径约5 cm,质硬,表面光滑,活动度好,与周围组织无粘连(图4),直肠黏膜未见糜烂及溃疡。尝试采用鳄鱼钳、网篮及圈套器取出异物,但未成功,考虑为“结肠憩室、结肠溃疡(肿瘤待排除)、结肠异物”。病理检查提示,黏膜慢性炎症伴纤维化。
追问病史得知,患者发病前曾食用较多柿子,故考虑为柿石所致结肠黏膜糜烂出血。手术取出异物,之后患者未再出现消化道出血。
点评 对于原因不明的下消化道出血,当血液及影像学检查不能明确病因时,可在患者一般情况允许时,行结肠镜检查,以利于出血病因的诊断。对于下消化道出血患者,结肠镜不仅具有重要的诊断价值,还可进行内镜下治疗。但本例患者的异物较大且质硬,无法在内镜下取出,只能通过手术治疗。
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对于结肠异物,除了考虑普通粪石,还须考虑其他原因。对本例患者经追问病史后得知,其患病前曾食用较多柿子,故判断异物为柿石。这说明,仔细询问病史,包括饮食及生活习惯,对于疾病的诊断很重要。
讨 论
下消化道出血约占所有消化道出血的15%,多数可保守治愈,但有时诊断较为困难,治疗棘手,死亡率可达6%~22%。引起下消化道出血的原因很多,其中肿瘤占56%(恶性肿瘤35%、良性肿瘤21%),憩室病占34.4%~38.2%,血管发育不良占10.3%,还有15%~35%查不出病因。
柿石形成机制
柿子含有大量维生素C和多糖,也含有丰富的鞣酸、果胶及纤维素。鞣酸在胃酸作用下,能与蛋白质结合成分子较大又不易溶于水的鞣酸蛋白,沉淀在胃内。鞣酸蛋白、果胶、纤维素等可把柿子皮、柿核黏合在一起,在胃内迅速形成胃石。胃功能紊乱、蠕动功能减弱、胃酸分泌增多则是胃石形成的辅助因素。由于胃石可机械性损伤胃黏膜,并压迫胃壁,加上间接刺激胃酸分泌,患者可出现糜烂性胃炎、胃溃疡,甚至发生出血、穿孔和腹膜炎等严重并发症。
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柿石还可堵塞肠管,形成梗阻。但柿石性肠梗阻多发生于小肠,柿石滞留于结肠而导致出血或梗阻的报告却非常少见。本例患者为老年女性,肠道蠕动功能相对减弱,容易导致小柿石经小肠进入结肠后逐渐融合成大柿石,且患者合并结肠憩室,为柿石提供了滞留场所,也利于形成巨大柿石,损伤结肠黏膜,导致出血。
肠道柿石的诊断
可行下消化道气钡双重造影或肠道CT检查,但有时难以发现病灶。在本病例中,患者曾行腹部CT检查,并未发现明显肠道占位或团块,这可能与检查过程中肠道充盈不佳有关,因此,对于CT检查阴性的患者,仍有必要行结肠镜检查。结肠镜是诊断肠道柿石的有效方法,它不仅能发现病灶,还能观察病灶周围黏膜,并可直接行内镜下取石或碎石术。
柿石的治疗
对于胃石,可采用溶石排石法和经胃镜碎石取石法,目前临床上多采用后者。特别是对形成时间短、石质比较疏松的柿石,经胃镜碎石更为容易。有学者认为,口服或内镜下注入可口可乐有助于胃石治疗。还有学者对腹腔镜和传统开腹手术治疗粪石引起的小肠梗阻进行了比较,证实腹腔镜更为安全有效。
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只有在引起严重并发症,如出血或穿孔时,才会考虑手术治疗。本病例曾在内镜下行鳄鱼钳、网篮及圈套器取石,但因柿石巨大,质硬,表面光滑,难以取出,故采取手术治疗。
总 结
1. 引起下消化道出血的原因很多,对于老年人,首先要考虑肠道肿瘤。在排除肿瘤的前提下,可积极进行相关筛查,以明确诊断。对于消化道出血,内镜不仅具有诊断价值,更具有治疗作用。对于内镜治疗失败的患者,可再行手术治疗。另外,详尽全面的病史询问有利于疾病的诊断。
2. 消化道柿石较为常见,但引起结肠出血的却比较少见。内镜检查对结肠柿石的诊断及治疗有很大帮助,此外,还可采用多种方法联合治疗。
图1 CT提示,靠近盆腔右侧缘直肠壁增厚,边缘结构欠清,左侧腹股沟区见肠管影。
图2 CT提示,靠近盆腔右侧缘直肠壁增厚,增强后稍有强化。
图3 结肠镜下见距肛门20 cm处有一巨大憩室,表面附污秽物,边缘黏膜水肿糜烂。
图4 憩室内见一异物,直径约5 cm,质硬,表面光滑,活动度好,与周围组织无粘连。, 百拇医药