早期血糖管理,心内科医生应该做些什么?
糖尿病领域著名的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)30年随访结果公布后,早期血糖干预的重要性被重新审视。早期糖代谢异常患者可能没有典型症状,因此多数是在其他科室尤其是心内科就诊时被发现的。可以说,心内科医生往往站在糖代谢异常防治第一线,了解目前我国在血糖早期管理方面所面临的挑战,以及如何才能在现有工作的基础上有效改善医患双方早期防治的意识,提高血糖异常诊治率和达标率对心内科医生来说非常必要。
未诊断糖尿病和糖尿病前期形势依然严峻
2007年全球糖尿病患者约2.46亿,而糖耐量受损(IGT)人数则达3.09亿。中国大庆研究随访20年的结果表明,如果不加干预,90%的IGT人群将在20年后发展为糖尿病,逐渐加入糖尿病患者的大军中。
另外,流行病学数据也表明,患者的心血管风险在糖尿病前期阶段就已增加。毫无疑问,高血糖的防治从糖尿病前期就应开始。中国是世界糖尿病前期第一大国,目前我国IGT人群总数远超过糖尿病患者数。并且已有研究提示,在2小时血糖控制相似的情况下,中国IGT人群比美国IGT人群进展至糖尿病的风险更高。因此,我们面临的挑战不只糖尿病治疗那么简单,如何防止糖尿病前期向糖尿病的转变同样是艰巨的任务。
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高血糖的“代谢记忆效应”
糖尿病患者若长期处于高血糖状态,即使血糖水平降低,仍易发生糖尿病相关并发症,而血糖降至较低水平时所产生的疗效似乎在血糖回升后仍继续存在,这种现象被称为血糖的“印迹”或“代谢记忆效应”。
UKPDS后续10年监测结果显示,虽然两组患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平已无显著差异,但强化治疗组的任何糖尿病相关终点、心肌梗死和全因死亡率均显著低于常规治疗组。该结果与之前的糖尿病控制和并发症(DCCT)研究及其后续研究(EDIC)的结果一致。更让人意外的是,在 UKPDS 研究高血压亚组的后续监控中,当两组间的血压差异消失后,干预期间由降压带来的任意糖尿病相关终点风险、糖尿病相关死亡风险、卒中风险和微血管并发症风险的降低并未继续维持,提示血压干预无记忆效应,干预结束后,降压的保护作用即逐渐消失。
“代谢记忆效应”在一定程度上能够解释2008年糖尿病领域公布的几项大型研究(ACCORD、ADVANCE和VADT研究)没能得到心血管益处的原因。
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早期干预血糖能获得肯定益处
目前糖尿病前期干预研究非常多,国内外许多学者对改善生活方式和药物治疗能否预防糖尿病进行了广泛研究,均得到了非常肯定的结论。
例如,中国大庆研究证实,强化生活方式干预对糖尿病的预防有非常肯定的作用,而且随访20年结果显示,接受早期血糖干预的IGT患者糖尿病累计发病率显著低于未接受干预的人群,且全因死亡率和心血管死亡率也呈现下降趋势。阿卡波糖在IGT人群中预防2型糖尿病研究(STOP-NIDDM研究)结果也表明,以阿卡波糖作为干预药物对IGT人群进行早期血糖干预,糖尿病、心肌梗死以及任何心血管事件发生率均显著降低。
以循征医学证据为基础,国外各学术组织纷纷制定了糖尿病前期管理相关共识及指南。2007年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合指南指出:对2型糖尿病高危患者应进行生活方式干预,必要时应用药物干预能降低糖尿病发生危险,由此可降低心血管疾病发生危险,而某些药物(如二甲双胍和阿卡波糖)能延缓IGT向糖尿病的进展。2007年美国糖尿病学会(ADA)关于空腹血糖受损(IFG)和IGT的共识指出,对单纯IFG或IGT患者以改变生活方式、减轻体重、适度运动为主,而对IFG或IGT合并以下任何一项危险因素人群,应当给予改变生活方式和(或)药物治疗:年龄<60岁、体质指数≥35 kg/m2、糖尿病家族史(一级亲属)、甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平下降、高血压、HbA1c>6.0%。特别强调的是,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与心血管疾病危险关系更加密切,如患者合并LDL-C升高,也应考虑药物治疗。此外,冠心病、卒中等疾病患者是糖尿病高发人群,心血管风险更大,因此对IGT合并冠心病或卒中者应给予药物干预。《国际糖尿病联盟2型糖尿病预防共识》建议:单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时,应积极采取药物干预措施。美国临床内分泌医师学会(AACE)今年刚刚推出的《糖尿病前期综合治疗指南》强调:对糖尿病前期应采用“双重干预策略”,即对所有患者均应进行生活方式干预,对高危糖尿病前期患者进行药物干预,可选择二甲双胍或阿卡波糖。
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中国学者对早期血糖干预付出的努力
从大庆研究开始,中国学者在早期血糖管理方面做了很多工作,从流行病学研究到前瞻性研究,从筛查到干预等各个方面,并且已有一定国际影响。例如,在2005年,为进一步规范冠心病合并血糖异常的治疗,科学地提出相应的疾病管理策略,笔者实施了“中国心脏调查”。该调查在冠心病患者中广泛筛查血糖异常的患者,结果显示:①中国冠心病患者糖代谢异常患病比例(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80%;②单纯检测空腹血糖,不进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),会漏诊80%以上糖尿病前期和糖尿病患者。在此基础上,中国心血管病学专家联合推出了《心血管疾病血糖管理专家共识》,建议在所有未诊断糖尿病的冠心病患者中常规筛查空腹血糖,当空腹血糖<7 mmol/L时应常规检测OGTT。
2002年,由潘长玉教授牵头,对全国41家医院18000例患者的筛查结果显示:在住院的高危人群中,IGT和糖尿病患病率分别为17%和33%。
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在药物干预领域,杨文英教授等进行了阿卡波糖和二甲双胍对IGT人群糖尿病预防效果研究。这项为期3年的多中心干预研究显示,对照组、饮食加运动组、阿卡波糖组和二甲双胍组IGT人群的糖尿病平均年发病率分别为11.6%、8.2%、2.0%和4.1%,阿卡波糖组糖尿病发病危险下降了87.8%,二甲双胍组下降了76.8%。
早期血糖管理工作的最难点——早期发现
目前常用的血糖异常筛查方法有以下几种:①对冠心病等高危患者直接进行OGTT诊断;②应用高危因素筛查表挑选符合条件的高危人群,然后进行OGTT诊断;③将空腹血糖的切点下调;④指血血糖筛查;⑤HbA1c筛查。
OGTT是诊断糖代谢异常的金标准,其作用毋庸置疑,缺点是比较费时。对于有条件的医院,对冠心病和其他高危人群积极进行OGTT检测非常有意义。
应用高危因素进行筛查的方法也非常多,各国往往会根据自己的流行病学数据制定简单易行的筛查表。例如,美国学者利用美国第二次营养调查的数据,在新诊断糖尿病患者中分析分别具有高龄、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各种危险因素的例数,并据此编制糖尿病高危人群筛查问卷(NHANES Ⅱ筛查问卷)。经随机毛细血管血糖检验,敏感度为79%,特异度为65%。芬兰糖尿病危险评分表的敏感性和特异性分别为81%和76%。由此可见,利用高危因素进行筛查还是非常有意义的。当然我国2型糖尿病发病有自身特点,如何制定适合中国人特点的筛查方案是我们必须解决的问题。
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还有一种筛查方法是降低空腹血糖切点。2002年解放军总医院对1204份老年人体检结果进行分析显示,将空腹血糖定为5.5 mmol/L时,尤登指数(灵敏度+特异度-1,其值越大,诊断指标的价值越大)最大。潘长玉教授等的研究也显示,随着时间推移,空腹血糖>5.6 mmol/L的人群累计生存率下降。所以,将空腹血糖的切点下调,对处于边界状态的患者进行OGTT检测也是可以提高诊断率的一种方法。
指血筛查也是早期筛查糖代谢异常非常容易操作的方法。有研究表明,如果以指血空腹血糖>5.0 mmol/L作为界定值,糖尿病和IGT的漏检率几乎为0。这提示,可以利用较为简便且易被接受的指血筛查方法进行糖代谢异常的早期筛查。
血糖异常对心血管终点的影响毋庸置疑,但血糖的管理不仅仅是内分泌医生的问题,心血管医生往往站在高血糖诊断的第一线,因此提高血糖异常的诊断率,提高早期血糖异常的管理水平是心内科医生不容推卸的责任。
今年,大型临床研究阿卡波糖心血管疾病评估(ACE)研究已在我国启动,这项在心血管疾病患者中进行的IGT干预研究旨在观察早期血糖干预对心血管终点事件的影响。该研究将纳入7500例患者,采用随机、对照、双盲的方法干预4年,相信随着研究的不断深入,心内科医生的血糖管理意识将不断提高。, 百拇医药
未诊断糖尿病和糖尿病前期形势依然严峻
2007年全球糖尿病患者约2.46亿,而糖耐量受损(IGT)人数则达3.09亿。中国大庆研究随访20年的结果表明,如果不加干预,90%的IGT人群将在20年后发展为糖尿病,逐渐加入糖尿病患者的大军中。
另外,流行病学数据也表明,患者的心血管风险在糖尿病前期阶段就已增加。毫无疑问,高血糖的防治从糖尿病前期就应开始。中国是世界糖尿病前期第一大国,目前我国IGT人群总数远超过糖尿病患者数。并且已有研究提示,在2小时血糖控制相似的情况下,中国IGT人群比美国IGT人群进展至糖尿病的风险更高。因此,我们面临的挑战不只糖尿病治疗那么简单,如何防止糖尿病前期向糖尿病的转变同样是艰巨的任务。
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高血糖的“代谢记忆效应”
糖尿病患者若长期处于高血糖状态,即使血糖水平降低,仍易发生糖尿病相关并发症,而血糖降至较低水平时所产生的疗效似乎在血糖回升后仍继续存在,这种现象被称为血糖的“印迹”或“代谢记忆效应”。
UKPDS后续10年监测结果显示,虽然两组患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平已无显著差异,但强化治疗组的任何糖尿病相关终点、心肌梗死和全因死亡率均显著低于常规治疗组。该结果与之前的糖尿病控制和并发症(DCCT)研究及其后续研究(EDIC)的结果一致。更让人意外的是,在 UKPDS 研究高血压亚组的后续监控中,当两组间的血压差异消失后,干预期间由降压带来的任意糖尿病相关终点风险、糖尿病相关死亡风险、卒中风险和微血管并发症风险的降低并未继续维持,提示血压干预无记忆效应,干预结束后,降压的保护作用即逐渐消失。
“代谢记忆效应”在一定程度上能够解释2008年糖尿病领域公布的几项大型研究(ACCORD、ADVANCE和VADT研究)没能得到心血管益处的原因。
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早期干预血糖能获得肯定益处
目前糖尿病前期干预研究非常多,国内外许多学者对改善生活方式和药物治疗能否预防糖尿病进行了广泛研究,均得到了非常肯定的结论。
例如,中国大庆研究证实,强化生活方式干预对糖尿病的预防有非常肯定的作用,而且随访20年结果显示,接受早期血糖干预的IGT患者糖尿病累计发病率显著低于未接受干预的人群,且全因死亡率和心血管死亡率也呈现下降趋势。阿卡波糖在IGT人群中预防2型糖尿病研究(STOP-NIDDM研究)结果也表明,以阿卡波糖作为干预药物对IGT人群进行早期血糖干预,糖尿病、心肌梗死以及任何心血管事件发生率均显著降低。
以循征医学证据为基础,国外各学术组织纷纷制定了糖尿病前期管理相关共识及指南。2007年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合指南指出:对2型糖尿病高危患者应进行生活方式干预,必要时应用药物干预能降低糖尿病发生危险,由此可降低心血管疾病发生危险,而某些药物(如二甲双胍和阿卡波糖)能延缓IGT向糖尿病的进展。2007年美国糖尿病学会(ADA)关于空腹血糖受损(IFG)和IGT的共识指出,对单纯IFG或IGT患者以改变生活方式、减轻体重、适度运动为主,而对IFG或IGT合并以下任何一项危险因素人群,应当给予改变生活方式和(或)药物治疗:年龄<60岁、体质指数≥35 kg/m2、糖尿病家族史(一级亲属)、甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平下降、高血压、HbA1c>6.0%。特别强调的是,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与心血管疾病危险关系更加密切,如患者合并LDL-C升高,也应考虑药物治疗。此外,冠心病、卒中等疾病患者是糖尿病高发人群,心血管风险更大,因此对IGT合并冠心病或卒中者应给予药物干预。《国际糖尿病联盟2型糖尿病预防共识》建议:单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时,应积极采取药物干预措施。美国临床内分泌医师学会(AACE)今年刚刚推出的《糖尿病前期综合治疗指南》强调:对糖尿病前期应采用“双重干预策略”,即对所有患者均应进行生活方式干预,对高危糖尿病前期患者进行药物干预,可选择二甲双胍或阿卡波糖。
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中国学者对早期血糖干预付出的努力
从大庆研究开始,中国学者在早期血糖管理方面做了很多工作,从流行病学研究到前瞻性研究,从筛查到干预等各个方面,并且已有一定国际影响。例如,在2005年,为进一步规范冠心病合并血糖异常的治疗,科学地提出相应的疾病管理策略,笔者实施了“中国心脏调查”。该调查在冠心病患者中广泛筛查血糖异常的患者,结果显示:①中国冠心病患者糖代谢异常患病比例(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80%;②单纯检测空腹血糖,不进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),会漏诊80%以上糖尿病前期和糖尿病患者。在此基础上,中国心血管病学专家联合推出了《心血管疾病血糖管理专家共识》,建议在所有未诊断糖尿病的冠心病患者中常规筛查空腹血糖,当空腹血糖<7 mmol/L时应常规检测OGTT。
2002年,由潘长玉教授牵头,对全国41家医院18000例患者的筛查结果显示:在住院的高危人群中,IGT和糖尿病患病率分别为17%和33%。
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在药物干预领域,杨文英教授等进行了阿卡波糖和二甲双胍对IGT人群糖尿病预防效果研究。这项为期3年的多中心干预研究显示,对照组、饮食加运动组、阿卡波糖组和二甲双胍组IGT人群的糖尿病平均年发病率分别为11.6%、8.2%、2.0%和4.1%,阿卡波糖组糖尿病发病危险下降了87.8%,二甲双胍组下降了76.8%。
早期血糖管理工作的最难点——早期发现
目前常用的血糖异常筛查方法有以下几种:①对冠心病等高危患者直接进行OGTT诊断;②应用高危因素筛查表挑选符合条件的高危人群,然后进行OGTT诊断;③将空腹血糖的切点下调;④指血血糖筛查;⑤HbA1c筛查。
OGTT是诊断糖代谢异常的金标准,其作用毋庸置疑,缺点是比较费时。对于有条件的医院,对冠心病和其他高危人群积极进行OGTT检测非常有意义。
应用高危因素进行筛查的方法也非常多,各国往往会根据自己的流行病学数据制定简单易行的筛查表。例如,美国学者利用美国第二次营养调查的数据,在新诊断糖尿病患者中分析分别具有高龄、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各种危险因素的例数,并据此编制糖尿病高危人群筛查问卷(NHANES Ⅱ筛查问卷)。经随机毛细血管血糖检验,敏感度为79%,特异度为65%。芬兰糖尿病危险评分表的敏感性和特异性分别为81%和76%。由此可见,利用高危因素进行筛查还是非常有意义的。当然我国2型糖尿病发病有自身特点,如何制定适合中国人特点的筛查方案是我们必须解决的问题。
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还有一种筛查方法是降低空腹血糖切点。2002年解放军总医院对1204份老年人体检结果进行分析显示,将空腹血糖定为5.5 mmol/L时,尤登指数(灵敏度+特异度-1,其值越大,诊断指标的价值越大)最大。潘长玉教授等的研究也显示,随着时间推移,空腹血糖>5.6 mmol/L的人群累计生存率下降。所以,将空腹血糖的切点下调,对处于边界状态的患者进行OGTT检测也是可以提高诊断率的一种方法。
指血筛查也是早期筛查糖代谢异常非常容易操作的方法。有研究表明,如果以指血空腹血糖>5.0 mmol/L作为界定值,糖尿病和IGT的漏检率几乎为0。这提示,可以利用较为简便且易被接受的指血筛查方法进行糖代谢异常的早期筛查。
血糖异常对心血管终点的影响毋庸置疑,但血糖的管理不仅仅是内分泌医生的问题,心血管医生往往站在高血糖诊断的第一线,因此提高血糖异常的诊断率,提高早期血糖异常的管理水平是心内科医生不容推卸的责任。
今年,大型临床研究阿卡波糖心血管疾病评估(ACE)研究已在我国启动,这项在心血管疾病患者中进行的IGT干预研究旨在观察早期血糖干预对心血管终点事件的影响。该研究将纳入7500例患者,采用随机、对照、双盲的方法干预4年,相信随着研究的不断深入,心内科医生的血糖管理意识将不断提高。, 百拇医药