山重水复柳暗花明 糖尿病领域年度评说
2008年国际糖尿病领域可谓异彩纷呈,多项大规模临床研究结果相继公布,引起全球学术界的空前反响,并带来诸多临床启示和反思。
循证之路的里程碑
三大研究均爆阴性结果
血糖控制与心血管获益间关系的漫漫循证之路充满了艰辛与波折。关于血糖控制与血管并发症的最早循证证据来自DCCT(糖尿病控制及并发症)研究和UKPDS(英国前瞻性糖尿病)研究。UKPDS研究显示,以糖化血红蛋白(HbA1c)低于7%为目标的强化降糖治疗能够显著减少微血管并发症。遗憾的是,大血管事件虽有减少趋势,但无统计学意义。为了回答更加严格的血糖控制(HbA1c≤6.5%甚至<6.0%)能否带来大血管和微血管的全面获益,2000年后ACCORD(控制糖尿病患者心血管危险行动)研究、ADVANCE(强化血糖控制与糖尿病血管转归)研究和VADT(美国退伍军人糖尿病)研究应运而生。
, 百拇医药
就在人们对这些研究充满期待之时,年初ACCORD研究因强化降糖组死亡率增加而被迫提前18个月终止,这一结果轰动了糖尿病学界。随后在6月美国糖尿病学会(ADA)年会上集中公布的ACCORD、ADVANCE和VADT研究也得出了阴性结果——强化降糖并未使2型糖尿病患者的大血管获益,而且VADT研究显示低血糖发生与死亡相关。
UKPDS研究柳暗花明
当人们陷入迷茫之时,在9月欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上,UKPDS后续10年随访当人们陷入迷茫之时,在9月欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上,UKPDS后续10年随访结果揭晓,尽管强化组与常规组血糖水平已无差异,但最初接受强化治疗者不论微血管事件还是心梗、全因死亡危险均显著降低。这是糖尿病治疗研究史上又一个里程碑式成果。
理念因此而改变
ACCORD、VADT和ADVANCE研究都是强化降糖研究,入组病例基本相似,但结果却明显不同。ACCORD研究显示强化降糖增加死亡危险,而ADVANCE研究显示强化降糖不会增加死亡率,甚至有使其降低的趋势。此外,ACCORD研究强化组严重低血糖事件年发生率明显高于ADVANCE研究。而且,前者强化组体重增加超过10kg的患者比例为28%,后者体重则无明显变化。究其原因,ACCORD研究强化降糖治疗比较激进,为了使HbA1c降至6.0%,允许采取一切降糖措施,这使得HbA1c平均值在4个月内就由8.3%降至6.5%;而ADVANCE研究治疗则比较稳妥,强化组HbA1c平稳下降,直到第4年HbA1c才达到6.5%。
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深入分析今年公布的多项研究不难看出,早期治疗是强化降糖取得成功的关键所在,强化降糖的价值不仅并未因ACCORD、VADT等研究的阴性结果而有所减损,反而在UKPDS研究“干预早,受益久”的结果中得到了凸显。我国大庆研究20年随访结果也提示了早期血糖干预的重要性,早期生活方式干预可显著降低累计糖尿病发病率,且全因死亡率和心血管死亡率均呈明显下降趋势。
早期防治可带来最好的结 果,然而强化降糖治疗目标需个体化。在降糖的同时,需要在获益与潜在安全性间寻找一个平衡点,血糖并非降得越低越好。我们一方面要注意综合治疗、全面达标,另一方面要注意凡事有度,否则过犹不及。我们除要求血糖达标外,尚应有效地避免高血糖事件、低血糖事件和血糖波动。高龄、病程长、基线血糖水平高和有心血管高危因素者强化降糖过程不宜过快,同时要避免低血糖和增重。
总之,强化降糖理念因以上研究而改变,人们将更加关注对安全有效治疗策略的选择及早期全面综合干预策略的制定,以期改善患者的远期转归。
, http://www.100md.com
共识与指南指点迷津
10月,ADA和EASD联合发布新版2型糖尿病治疗共识。该共识首要推荐以生活方式干预、二甲双胍、磺脲类药物和胰岛素为基础的核心治疗,并称之为“已得到充分证实、最有效、成本效益最佳的降糖达标策略”。当上述治疗不能达到或保持血糖靶目标时,应尽快增加其他治疗,开始新的治疗方案:增加第2种降糖药物时,应考虑药物的协同和相互作用;不同作用机制的降糖药可能会有最大的协同作用;对于仍不能达标者,应考虑早期增加胰岛素治疗。
对2型糖尿病患者进行早期强化胰岛素治疗这一策略,在世界范围内正处于积极研究和探索阶段,并在研究人群中显示出从未有过的好苗头。今年,《柳叶刀》杂志发表了我国翁建平教授等的一项最新研究,结果显示,新诊断的2型糖尿病患者接受早期强化胰岛素治疗有益。早期强化胰岛素治疗由于抑制了炎症、糖毒性、脂毒性所致的毒性效应,改变了糖尿病并发症的自然病程,故具有持久益处。该文一发表即引起了世界同行广泛关注。
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新版《中国2型糖尿病防治指南》也在今年推广应用。该指南对血糖控制策略作了较大调整,新的治疗程序既参考了多部国际指南和共识,又结合了中国2型糖尿病的发病特点,具有很强的规范性和可操作性。
全新治疗模式被提出
今年ADA年会上,德弗罗左(DeFronzo)教授根据其数十年来对糖尿病病理生理的研究结果指出,将2型糖尿病的治疗聚焦于HbA1c不够全面,糖尿病的治疗应遵循三个原则:第一,联用多种药物纠正多种病理生理缺陷;第二,基于已知病因进行包括降糖在内的多种治疗;第三,必须在自然病程早期给予干预,阻止β细胞功能衰竭。根据这些原则,DeFronzo教授提出了全新的2型糖尿病治疗模式,即在2型糖尿病早期,在生活方式干预的同时联合应用噻唑烷二酮类药物(TZD)、二甲双胍和胰高糖素样肽1(GLP-1)类似物三种药物,使HbA1c尽快达到正常水平(<6%)。这种模式具有保护β细胞功能、持久控制血糖、降低低血糖和体重增加风险的优势,虽然该模式尚需临床长期验证,但为2型糖尿病治疗提供了新的思路。
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新型药物问世
寻找既能对抗β细胞功能减退又可有效控制血糖,且不增加不良反应的药物,无疑将为糖尿病治疗开辟一条新途径。令人欣喜的是,近年来,许多新型药物问世,最引人瞩目的是以肠促胰素为基础的降糖药物,包括GLP-1类似物、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂等。最新研究显示,GLP-1类似物不仅能高效持久降低HbA1c,还能显著改善β细胞功能,有效降低体重和收缩压。此外,还有数种全新机制的降糖药物正处于上市前研究阶段(表1)。
表1 新型降糖药物
总之,在糖尿病防治方面,我们还有很长的路要走。相信随着人们对糖尿病多种病理生理机制研究的不断深入,会发现更多作用靶点,开发更多的新药和新方法,不断地丰富临床治疗理念和治疗手段,为患者带来新的希望。, 百拇医药
循证之路的里程碑
三大研究均爆阴性结果
血糖控制与心血管获益间关系的漫漫循证之路充满了艰辛与波折。关于血糖控制与血管并发症的最早循证证据来自DCCT(糖尿病控制及并发症)研究和UKPDS(英国前瞻性糖尿病)研究。UKPDS研究显示,以糖化血红蛋白(HbA1c)低于7%为目标的强化降糖治疗能够显著减少微血管并发症。遗憾的是,大血管事件虽有减少趋势,但无统计学意义。为了回答更加严格的血糖控制(HbA1c≤6.5%甚至<6.0%)能否带来大血管和微血管的全面获益,2000年后ACCORD(控制糖尿病患者心血管危险行动)研究、ADVANCE(强化血糖控制与糖尿病血管转归)研究和VADT(美国退伍军人糖尿病)研究应运而生。
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就在人们对这些研究充满期待之时,年初ACCORD研究因强化降糖组死亡率增加而被迫提前18个月终止,这一结果轰动了糖尿病学界。随后在6月美国糖尿病学会(ADA)年会上集中公布的ACCORD、ADVANCE和VADT研究也得出了阴性结果——强化降糖并未使2型糖尿病患者的大血管获益,而且VADT研究显示低血糖发生与死亡相关。
UKPDS研究柳暗花明
当人们陷入迷茫之时,在9月欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上,UKPDS后续10年随访当人们陷入迷茫之时,在9月欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上,UKPDS后续10年随访结果揭晓,尽管强化组与常规组血糖水平已无差异,但最初接受强化治疗者不论微血管事件还是心梗、全因死亡危险均显著降低。这是糖尿病治疗研究史上又一个里程碑式成果。
理念因此而改变
ACCORD、VADT和ADVANCE研究都是强化降糖研究,入组病例基本相似,但结果却明显不同。ACCORD研究显示强化降糖增加死亡危险,而ADVANCE研究显示强化降糖不会增加死亡率,甚至有使其降低的趋势。此外,ACCORD研究强化组严重低血糖事件年发生率明显高于ADVANCE研究。而且,前者强化组体重增加超过10kg的患者比例为28%,后者体重则无明显变化。究其原因,ACCORD研究强化降糖治疗比较激进,为了使HbA1c降至6.0%,允许采取一切降糖措施,这使得HbA1c平均值在4个月内就由8.3%降至6.5%;而ADVANCE研究治疗则比较稳妥,强化组HbA1c平稳下降,直到第4年HbA1c才达到6.5%。
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深入分析今年公布的多项研究不难看出,早期治疗是强化降糖取得成功的关键所在,强化降糖的价值不仅并未因ACCORD、VADT等研究的阴性结果而有所减损,反而在UKPDS研究“干预早,受益久”的结果中得到了凸显。我国大庆研究20年随访结果也提示了早期血糖干预的重要性,早期生活方式干预可显著降低累计糖尿病发病率,且全因死亡率和心血管死亡率均呈明显下降趋势。
早期防治可带来最好的结 果,然而强化降糖治疗目标需个体化。在降糖的同时,需要在获益与潜在安全性间寻找一个平衡点,血糖并非降得越低越好。我们一方面要注意综合治疗、全面达标,另一方面要注意凡事有度,否则过犹不及。我们除要求血糖达标外,尚应有效地避免高血糖事件、低血糖事件和血糖波动。高龄、病程长、基线血糖水平高和有心血管高危因素者强化降糖过程不宜过快,同时要避免低血糖和增重。
总之,强化降糖理念因以上研究而改变,人们将更加关注对安全有效治疗策略的选择及早期全面综合干预策略的制定,以期改善患者的远期转归。
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共识与指南指点迷津
10月,ADA和EASD联合发布新版2型糖尿病治疗共识。该共识首要推荐以生活方式干预、二甲双胍、磺脲类药物和胰岛素为基础的核心治疗,并称之为“已得到充分证实、最有效、成本效益最佳的降糖达标策略”。当上述治疗不能达到或保持血糖靶目标时,应尽快增加其他治疗,开始新的治疗方案:增加第2种降糖药物时,应考虑药物的协同和相互作用;不同作用机制的降糖药可能会有最大的协同作用;对于仍不能达标者,应考虑早期增加胰岛素治疗。
对2型糖尿病患者进行早期强化胰岛素治疗这一策略,在世界范围内正处于积极研究和探索阶段,并在研究人群中显示出从未有过的好苗头。今年,《柳叶刀》杂志发表了我国翁建平教授等的一项最新研究,结果显示,新诊断的2型糖尿病患者接受早期强化胰岛素治疗有益。早期强化胰岛素治疗由于抑制了炎症、糖毒性、脂毒性所致的毒性效应,改变了糖尿病并发症的自然病程,故具有持久益处。该文一发表即引起了世界同行广泛关注。
, 百拇医药
新版《中国2型糖尿病防治指南》也在今年推广应用。该指南对血糖控制策略作了较大调整,新的治疗程序既参考了多部国际指南和共识,又结合了中国2型糖尿病的发病特点,具有很强的规范性和可操作性。
全新治疗模式被提出
今年ADA年会上,德弗罗左(DeFronzo)教授根据其数十年来对糖尿病病理生理的研究结果指出,将2型糖尿病的治疗聚焦于HbA1c不够全面,糖尿病的治疗应遵循三个原则:第一,联用多种药物纠正多种病理生理缺陷;第二,基于已知病因进行包括降糖在内的多种治疗;第三,必须在自然病程早期给予干预,阻止β细胞功能衰竭。根据这些原则,DeFronzo教授提出了全新的2型糖尿病治疗模式,即在2型糖尿病早期,在生活方式干预的同时联合应用噻唑烷二酮类药物(TZD)、二甲双胍和胰高糖素样肽1(GLP-1)类似物三种药物,使HbA1c尽快达到正常水平(<6%)。这种模式具有保护β细胞功能、持久控制血糖、降低低血糖和体重增加风险的优势,虽然该模式尚需临床长期验证,但为2型糖尿病治疗提供了新的思路。
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新型药物问世
寻找既能对抗β细胞功能减退又可有效控制血糖,且不增加不良反应的药物,无疑将为糖尿病治疗开辟一条新途径。令人欣喜的是,近年来,许多新型药物问世,最引人瞩目的是以肠促胰素为基础的降糖药物,包括GLP-1类似物、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂等。最新研究显示,GLP-1类似物不仅能高效持久降低HbA1c,还能显著改善β细胞功能,有效降低体重和收缩压。此外,还有数种全新机制的降糖药物正处于上市前研究阶段(表1)。
表1 新型降糖药物
总之,在糖尿病防治方面,我们还有很长的路要走。相信随着人们对糖尿病多种病理生理机制研究的不断深入,会发现更多作用靶点,开发更多的新药和新方法,不断地丰富临床治疗理念和治疗手段,为患者带来新的希望。, 百拇医药