下消化道出血为首发症状的多发性骨髓瘤
 |
病历摘要
患者男性,57岁。因“便血2周”于2007年6月11日入院.
患者入院前2周无明显诱因出现暗红色黏液便,每天10余次,共约50~200ml,伴脐周阵痛,排便后略缓解。不结肠镜检见“降结肠近脾曲至伴呕吐、呕血及发热等。
我院门诊查便常规红细及糜烂伴活动性出血”(图),拟胞50~60/高倍视野(HP),白诊“结肠炎伴出血(血管性?炎细胞5~10/HP。便潜血3+。症性?)”。收入院治疗。
入院查体
生命体征正常。神志清,皮肤黏膜苍白,巩膜无黄染,未触及全身浅表淋巴结肿大。双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。心率92次/分,律齐,未闻及病理性杂音.
腹平软,肝、脾肋下未及,右下腹压痛,无肌卫、反痛,移动性浊音(-),肠鸣音无亢进。四肢及神经系统检查未见异常。双下肢无浮肿。
, 百拇医药
入院时实验室检查
血常规:血红蛋白102g/L(正细胞正色素性),红细胞、白细胞和血小板正常。出凝血功能正常。便常规:红细胞30~40/HP,白细胞0~2/HP,潜血4+。尿常规:蛋白25mg/dl,红细胞50/μl。24h尿蛋白4.075g.
肾功:肌酐(Cr)157.8μmol/L,尿素氮7.4mmol/L,尿酸正常。肝功检查正常.
血沉26mm/h。C反应蛋白为12.1mg/L。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体、抗可提取性核抗原抗体、抗双链DNA抗体正常。IgG4.21g/L,IgA<0.244g/L,IgM<0.158g/L血钾2.8mmol/L,血钠、氯、钙、磷正常。血β2微球蛋白升高(6224μg/L)。肿瘤标志物正常.
胸部CT示“两肺纹理增多,伴右肺中叶少量渗出,少量心包积液”。心电图正常。肝、胆、脾、胰B超正常.
, 百拇医药
肾脏B超示双肾下极囊肿,左输尿管轻度扩张”。
诊断经过
1.消化道疾病?患者入院后经止血、抗炎、微生态制剂等对症支持治疗后,仍反复便血,伴腹痛、腹泻,恶心,于入院1周后复查结肠镜,结果与前次类似.
胃镜检查示“慢性萎缩性胃炎”,全消化道钡餐示“小肠节段性扩张,边缘毛糙,局部肠壁僵硬,考虑炎性肠病可能”。结肠镜检查发现结肠广泛出血性病变,小肠亦有异常表现.
该患者病程发展、临床表现及相关检查不符合克罗恩病、肠结核、肠道肿瘤等,肠系膜上动脉磁共振成像检查无异常,且如此广泛的肠道出血病变也不应是缺血性肠炎.
2.肾脏疾病?患者有下消化道弥漫性出血,且有肾功受损及少量心包积液,曾考虑“血管炎”可能,但症状、体征和实验室检查提示“血管炎”依据不足.
, 百拇医药
因患者血肌酐升高,大量蛋白尿,遂行肾穿。病理示肾小球球性硬化,慢性小管间质性肾炎改变,肾入球小动脉管壁刚果红染色阳性,管型阳性,偏振光下管型中可见苹果绿色结晶,证实存在淀粉样变.
继发性淀粉样变性常继发于慢性炎症或感染性疾病(如结核、骨髓炎、支气管扩张、肺脓肿等)及肿瘤[多发性骨髓瘤(MM)、霍奇金病等],少数见于遗传性家族性疾病(如家族性地中海热).
结合患者病史,考虑继发性可能,高度怀疑MM.
3.多发性骨髓瘤?对患者拍全身扁平骨X线片。头颅X片:颅骨局部骨质密度欠均匀,似可见小囊样透亮影,余未见溶骨性损害。骨全身显像(8月15日):骨骼未见明显异常放射性分布灶,排除骨转移瘤.
尿本周蛋白(-)。血清蛋白电泳:IgG3.72g/L,IgA0.28g/L,IgM0.17g/L,κ轻链0.79g/L,λ轻链2.86g/L,κ/λ比值0.28,γ区有一M峰,属λ游离轻链。尿κ轻链14.3mg/L,λ轻链5.67g/L,κ/λ比值0.0025.
, 百拇医药
骨穿(8月7日)涂片:骨髓增生正常,巨核细胞可见,粒系占64%,各阶段细胞均可见。红系占8.5%,以中晚幼红为主。成熟淋巴细胞占8%。成熟浆细胞占18.5%.
病理检查:骨髓组织增生减低,造血组织30%,脂肪组织70%。粒系各期细胞均可见,未见成熟障碍,红系幼红细胞散在可见,巨核细胞6/mm2.
浆细胞增多,小灶性分布骨髓内簇状增生浆样细胞,κ(-)、λ(+)、人白细胞共同抗原(LCA)(+)、CD79α(+)、CD20(-)、浆细胞特异性标志VS38C(+),符合浆细胞单克隆性增生.
确诊为多发性骨髓瘤。
诊断依据
血清蛋白电泳出现M蛋白峰;X线片有多处溶骨性改变;骨髓涂片中有大量骨髓瘤细胞。三项中两项阳性并结合临床表现即可诊断MM。
, 百拇医药
MM是一种骨髓内异常浆细胞增生的恶性疾病,可导致一系列器官功能障碍。临床表现复杂多样、缺乏特异性,早期或不典型病例易误诊。诊断依据:血清蛋白电泳、骨X线检查、骨髓涂片结合临床表现。
本例患者以消化道出血为首发症状,因有肾功能受损,肾穿显示肾小球球性硬化、慢性小管间质性肾炎改变及淀粉样变,考虑继发MM可能。尿检“本周蛋白阴性”,可能与尿中轻链量少不易检出有关,以浓缩尿作电泳可提高阳性率,显示尿λ轻链显著增高;血清蛋白电泳发现γ区有一M峰,属λ游离轻链;X线片示颅骨局部少量溶骨性损害;骨穿进一步确诊MM。
根据M蛋白种类的不同,MM可分为IgG型、IgA型、IgD型、IgE型、轻链型和无分泌型MM。
本例患者属于λ轻链型,此类MM溶骨性病变、肾功不全、高血钙及淀粉样变发生率高,预后差。
但该患者并非以溶骨性病常。肾功不全是显著特征之一,可能与轻链在肾小管沉积使肾小管重吸收功能受损及骨髓瘤细胞对肾脏的浸润等有关;结肠弥漫出血也可用骨髓瘤细胞或M蛋白淀粉样变累及消化道来解释,后期肝功能进行性损害也可能与此有关。
, 百拇医药
治疗经过
MM治疗目的为减轻症状,预防并发症。化疗杀灭异常浆细胞,化疗缓解后可行骨髓移植。但目前无法根治。
MM常见死亡原因有感染、肾衰、全身衰竭或内脏出血等。
患者确诊后转入血液科接受VAD方案(长春新碱+多柔比星+地塞米松)化疗(8月18日起),后反复黑便、呕血,胃肠道不良反应极大,且血肌酐进行性升高,并出现少尿,伴有严重呼吸道、消化道细菌合并真菌感染,无法耐受化疗。
患者随后出现肝功能进行性损害,肝酶明显升高,白蛋白低下,凝血酶原时间延蛋白低下,凝血酶原时间延血小板降低,出血倾向。虽经积极抗感染、保护肝肾功能及支持对症治疗,效果欠佳,随后出现意识障碍,9月3日终因多脏器功能衰竭,抢救无效死亡。
MM单克隆免疫球蛋白增多,造成血液黏度增加、微循环障碍,继而引起的一系列临床表现称为高黏综合征。大脑供血不足可引发神经症状,如意识模糊、视觉异常和头痛。本例患者终末期出现意识障碍时,因伴有肝功衰竭,曾考虑肝性脑病,但血氨正常,应该符合高黏综合征表现。患者的严重感染与异常免疫球蛋白产生增多、而正常免疫球蛋白产生受抑有关。
■点评
本病例自发病至确诊、死亡不足3个月,病情进展迅速。以消化道出血为首发症状,检查中发现肾功能损害进而逐步确诊为MM。因此,对原因不明的肾功能不全合并其他多系统或脏器功能异常时,应高度怀疑系统性疾病而进行全面检查,争取尽早确诊,为治疗赢得时间。, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 血液内科 > 多发性骨髓瘤