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第28讲呼吸监护室危重患者的护 .doc
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    呼吸监护室危重患者的护理

    刘 玮

    呼吸监护室收治的病人大多为危重病人,需要接受各种监护、诊断、治疗及抢救,而安全而有效的护理措施尤为重要。

    一、 临床监护

    1、 生命体征的监护 注意病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤等情况。体温升高提示感染,体温下降伴皮肤苍白、湿冷提示休克。机械通气时气道压力增高,回心血量减少,可引起血压下降,心率反射性增快。观察呼吸的频率和深度,是否均匀平稳,有无呼吸暂停、潮式呼吸,与呼吸机是否同步。轻度缺氧表现为注意力不易集中、智力减退、定向障碍,缺氧逐渐加重,可出现烦躁,神志恍惚,谵妄甚至神志丧失。二氧化碳潴留麻醉前常出现兴奋症状,如失眠、烦躁、躁动,"二氧化碳麻醉发生肺性脑病"表现为神志淡漠、肌肉震颤、抽搐、昏睡,乃至昏迷。面部皮肤潮红、多汗,多提示二氧化碳潴留,肤色苍白、四肢末端湿冷提示低血压、休克、代谢性酸中毒等。口唇、甲床青紫提示低氧血症、末梢灌注不良。球结膜充血、水肿提示二氧化碳潴留。

    2、 咳嗽 咳痰 观察有无咳嗽反射,及强弱程度。黄脓痰或痰液粘稠表示存在感染;粉红色泡沫痰多为肺水肿。

    3、 肺部听诊 有无啰音、哮鸣音和痰鸣音。应注意发生的部位、范围,详细记录、及时处理。

    4、 血气分析 通常是判断通气和氧合情况的主要依据,是机械通气治疗中监测的重要指标,要经常、动态的观察,并根据检查结果及时调整通气机的各项参数。

    5、 其他监测 观察出入水量、大便颜色、呕吐物颜色及潜血试验、血电解质等变化。

    二、 通气机的监测

    (一) 通气机的一般检查规律

    1、 查电源,注意稳压器有无保护和故障。

    2、 查气源,注意中心供氧或氧气瓶压力,并注意空气压缩泵运作是否正常。

    3、 查看通气机各管道是否密闭通畅,有无漏气、扭曲、脱落或阻塞。

    4、 按时记录通气机运行时的参数,随调随记。

    5、 及时清除呼吸机管道及贮水器内积水,防止倒流入气管。

    6、 及时调整湿化器内蒸馏水的量及温度(32~37℃)

    (二) 通气机常见报警原因及处理

    1、 压力上限报警

    原因: ①呼吸道分泌物增加处理:无菌湿化吸痰

    ②气道异物阻塞或气囊脱落 无菌湿化吸痰或

    堵塞气管插管 拔管后重新插管

    ③通气回路、气管导管曲折 调整导管位置

    ④ 人机对抗或咳嗽 药物对症处理

    ⑤ 报警上限设置太低 调整报警上限

    2、 压力下限报警

    原因:① 通气回路脱落处理:迅速接好脱落管道

    ② 气囊漏气或充气不足 气囊适量充气或更换导管

    ③ 湿化罐盖未拧紧 拧紧湿化罐盖

    3、氧浓度过高或过低

    原因:①气源故障(压缩泵或氧气)处理:及时排除故障

    ②调节氧浓度不当 根据病情、血气结果调节氧浓度

    ③氧电池消耗 更换或拔掉氧电池

    4、通气量下降

    原因:①气囊、管道等漏气 处理: 气囊适当充气或更换导管

    ②自主呼吸减弱 适当应用呼吸兴奋药

    ③机械辅助通气不足 增加机械通气量

    5、通气量增高

    原因:①自主呼吸增强处理:适当降低机械通气量

    ②报警限调节不适当 调整报警限

    三、无创性机械通气的护理

    近年来不少专家推荐无创性通气技术,尤其是经面(鼻)罩正压(NIPPV)通气技术,以减少有创性通气的并发症,减少医疗费用和住院时间。使用和维护技术比较简单,便于基层医院或家庭通气应用,并且病人可与家属或医务人员正常交流。

    (一) 选择合适的鼻、面罩,可根据病人的脸型大小、胖瘦情况而定。

    (二) 妥善固定,减少漏气,保证通气量。根据鼻、面罩结构不同,可采取不同连接方式,如三头带或四头带连接,保持鼻、面罩与脸部紧贴密闭,减少漏气。

    (三) 专人监护 护士应在床旁具体指导其配合使用鼻、面罩方法和注意事项,尽量使病人鼻腔吸气,不张口呼吸,对张口呼吸者,可用下颌托带或用手托起下颌,使其口腔闭合。

    (四) 保持呼吸道通畅,协助翻身拍背,鼓励病人自行有效的咳痰,必要时遵医嘱雾化治疗,稀释痰液。神志欠清,病情危重者,及时协助病人清除痰液,防止窒息。

    (五) 预防和处理并发症

    1、 鼻、面罩长期压迫局部,可造成鼻脊处、面颊、口唇周围溃破,可用金霉素眼膏或疤痕膏敷贴。

    2、 气体咽入胃肠道引起胃肠胀气者,可予芒硝局部外敷或行胃肠减压引流。

    四、有创性机械通气的护理

    有创性机械通气包括气管插管和气管切开两种方式,气管插管又有经口气管插管和经鼻气管插管两种途径。

    (一) 人工气道的固定

    1、经口气管插管的固定可用两根胶布25~35cm各自在导管上下方交叉后固定在口唇周围,同时应选择适当的牙垫,牙垫可比导管略粗些,避免病人双齿咬合时咬扁气管导管。

    2、经鼻气管插管的固定可用小纱带先在导管上打死结,再经双侧面颊部,绕过枕后在一侧耳廓上方打结,松紧适当,不能压住耳廓。

    3、气管切开导管的固定准备两根寸带,一长一短,分别系于套管两侧,长的一根绕过颈后,与对侧短的一根相连打死结,松紧以容纳一个手指为宜。

    (二) 人工气道的湿化

    1、 保证机体充足的液体入量,每日保持2000-2500毫升。对于年老体弱,心功能不全的患者,须根据病情适当控制。

    2、 加温湿化装置利用物理加热方法将水加温至一定水平后产生蒸气,使吸入的气体被加温,达到呼吸道湿化的作用。一般湿化气温度控制在33~35℃,不宜>40℃,否则有可能发生呼吸道烫伤。

    3、 气道内人工直接间断注入或持续滴入湿化液,24小时用量为250~500ml,以病人痰液易吸出为原则。

    4、 气道冲洗病人吸气时,气道内注入3~5ml生理盐水→吸入100%氧气1分钟→翻身拍背→吸痰。可反复多次冲洗,但不要时间过长。

    5、 遵医嘱予化痰、抗菌药物雾化吸入。

    (三) 吸痰

    1、吸痰的时机护士应根据病人的病情来判断,如患者烦躁不安,脉率和呼吸频率加快,血氧饱和度下降,呼吸机出现高压报警,听到痰鸣音等情况时应及时吸痰。

    2、吸痰管的选择一次性塑料吸痰管或一次性防静电塑料吸痰管,也可用改制后的橡胶导尿管,硬度要适中,粗细要合适。一般吸痰管外径不得超过气管内导管内径的1/2,长约40~50cm。

    3、 吸痰手法为左右旋转,向上提拉,吸痰动作要轻、稳、准、快,一次不宜超过15~20秒。

    4、 吸痰管插入深度应掌握在吸痰管刚超过气管内导管顶端为好。

    5、 严格执行无菌操作,吸痰前洗手或戴一次性手套。

    6、 吸引器压力≤50mmHg ......

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