第1章 总论 .doc
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参见附件(86kb)。
第二篇呼吸系统疾病
第一章 总 论
【呼吸系统疾病是我国的常见病多发病】
据2006年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数，呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市的死亡病因中占第四位(13.1%) ，在农村占第三位(16.4%)。由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化因子、生物因子吸人以及人口年龄老化等因素，使近年来呼吸系统疾病如肺癌、支气管哮喘的发病率明显增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下(40岁以上人群中超过8%)。肺结核发病率虽有所控制，但近年又有增高趋势。肺血栓栓塞症已经构成了重要的医疗保健问题，肺动脉高压近年来也日益受到关注。肺部弥漫性间质纤维化及免疫低下性肺部感染等疾病发病率日渐增多。艾滋病的主要死亡原因为肺部感染，特别是卡氏肺囊虫肺炎。从2002年底以来，在我国及世界范围内暴发的传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征，severe acute respiratory syndrome , SARS)疫情，由于多发生于中青年，其传染性强，病死率高，又缺乏针对性的药物，因而引起了群众的恐慌，同时给国民经济造成巨大损失。目前在多个国家出现的人禽流感病死率超过60%。而禽流感病毒侵人体内主要的靶器官也是肺。这正说明呼吸系统疾病对我国人民健康危害仍是很大的，其防治任务艰巨。
【呼吸系统的结构功能与疾病的关系】
呼吸系统与体外环境沟通，成人在静息状态下，每天约有l0000L的气体进出于呼吸道。肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有100m2(3亿-7.5亿肺泡)，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进人呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。
呼吸系统防御功能包括物理(鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统)、化学(溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等)、细胞吞噬(肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞)及免疫(B 细胞分泌IgA、IgM 等，T细胞介导的迟发型变态反应，杀死微生物和细胞毒作用等)等。当各种原因引起防御功能下降(如会厌功能障碍引起误吸，中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失，长期吸烟引起气道纤毛黏液运输系统破坏，后天免疫功能低下引起的免疫功能障碍等)或外界的刺激过强(各种微生物感染，吸入特殊变应原，生产性粉尘，高水溶性气体如二氧化硫、氨、氯等及低水溶性气体如氮氧化物、光气、硫酸二甲酯及高温气体等)均可引起呼吸系统的损伤及病变。
与体循环比较，肺循环具有低压(肺循环血压仅为体循环的1/1O)、低阻及高容的特点。当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋白血症时(如肝硬化、肾病综合征等)会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺，分别引起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞症和转移性肺癌。消化系统的肿瘤，如胃癌经腹膜后淋巴结转移至肺，引起两肺转移癌病灶。肺部病变亦可向全身播散，如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等器官，同样亦可在肺本身发生病灶播散。此外，全身免疫性疾病(如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、肾脏病(如尿毒症)及血液病(如白血病)等均可累及肺。
【影响呼吸系统疾病的主要相关因素】
(一)大气污染和吸烟
流行病学调查证实，呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关，当空气中降尘或二氧化硫超过1000μg/m3时，慢性支气管炎急性发作明显增多，其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等可刺激呼吸系统引起各种肺尘埃沉着症，工业废气中致癌物质污染大气，是肺癌发病率增加的重要原因。吸烟是小环境的主要污染源，吸烟者慢性支气管炎的发病率较非吸烟者高2-4倍以上，肺癌发病率高4-10倍(重度吸烟者可高2O倍)。据2002年统计，我国成年人吸烟率约为35.8%(男性66.0%)，烟草总消耗量占世界首位。据世界卫生组织统计，按目前吸烟现状发展下去，到2025年，世界上每年因吸烟致死者将达到1000万人，为目前的3倍，我国将占200万人。目前我国青年人吸烟人数增多，是慢性阻塞性肺疾病和肺癌发病率增加的重要因素。
(二)吸入性变应原增加
随着我国工业化及经济的发展，特别在都市可引起变应性疾病(哮喘、鼻炎等)的变应原的种类及数量增多，如地毯、窗帘的广泛应用使室内尘蜡数量增多，宠物饲养(鸟、狗、猫)导致动物毛变应原增多，还有空调机的真菌、都市绿化的某些花粉孢子、有机或无机化工原料、药物及食物添加剂等；某些促发因子的存在，如吸烟(被动吸烟)、汽车排出的氮氧化物、燃煤产生的二氧化硫、细菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。
(三)肺部感染病原学的变异及耐药性的增加
呼吸道及肺部感染是呼吸系统疾病的重要组成部分。我国结核病(主要是肺结核)患者人数居全球第二，有肺结核患者500万，其中具传染性150万人，而感染耐多药的结核分枝杆菌的患者可达17%以上。由于至今尚未有防治病毒的特效方法，病毒感染性疾病的发病率未有明显降低；自广泛应用抗生素以来，细菌性肺炎的病死率显著下降，但老年患者病死率仍高，且肺炎的发病率未见降低。在医院获得性肺部感染中，革兰阴性菌占优势，产β内酰胺酶(可分解β内酰胺类抗生素)细菌明显增多。在革兰阳性球菌中，耐甲氧西林的细菌亦明显增加；社区获得性肺炎仍以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主要病原菌，还有军团菌、支原体、衣原体、病毒等。在2003年暴发的SARS，则为SARS冠状病毒感染。此外，免疫低下或免疫缺陷者的呼吸系统感染，则应重视特殊病原如真菌、肺抱子菌及非典型分枝杆菌感染。
【呼吸系统疾病的诊断】
周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系统疾病的基础，普通X线和电子计算机X线体层显像(CT)胸部检查对诊断肺部病变具有特殊重要的作用，由于呼吸系统疾病常为全身疾病的一种局部表现，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。
(一)病史
了解与肺部传染性疾病患者(如SARS、活动性肺结核)的密切接触史，对诊断十分重要。了解对肺部有毒物质的职业和个人史，如接触各种无机粉尘、有机粉尘、发霉的干草，吸人粉尘、花粉或进食某些食物时出现喷嚏、胸闷，剧烈运动后出现胸闷、气紧等，以上可提示肺部变应性疾病；询问吸烟史时，应有年包数的定量记载；有无生食溪蟹、喇蛄、旱乌龟血等可能引起肺部寄生虫的饮食史；曾否使用可导致肺部病变的某些药物，如博莱霉素、胺碘酮可引起肺纤维化，血管紧张素转换酶抑制剂可引起顽固性咳嗽，日受体阻断药可引起支气管痉挛等。某些疾病如支气管哮喘、特发性肺纤维化、囊性纤维化和肺泡微结石症可有家族史。
(二)症状
呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急(促)、喘鸣和胸痛等症状在不同的肺部疾病中常有不伺的特点。
1.咳嗽 急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管和支气管炎 ......
第二篇呼吸系统疾病
第一章 总 论
【呼吸系统疾病是我国的常见病多发病】
据2006年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数，呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市的死亡病因中占第四位(13.1%) ，在农村占第三位(16.4%)。由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化因子、生物因子吸人以及人口年龄老化等因素，使近年来呼吸系统疾病如肺癌、支气管哮喘的发病率明显增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下(40岁以上人群中超过8%)。肺结核发病率虽有所控制，但近年又有增高趋势。肺血栓栓塞症已经构成了重要的医疗保健问题，肺动脉高压近年来也日益受到关注。肺部弥漫性间质纤维化及免疫低下性肺部感染等疾病发病率日渐增多。艾滋病的主要死亡原因为肺部感染，特别是卡氏肺囊虫肺炎。从2002年底以来，在我国及世界范围内暴发的传染性非典型肺炎(严重急性呼吸综合征，severe acute respiratory syndrome , SARS)疫情，由于多发生于中青年，其传染性强，病死率高，又缺乏针对性的药物，因而引起了群众的恐慌，同时给国民经济造成巨大损失。目前在多个国家出现的人禽流感病死率超过60%。而禽流感病毒侵人体内主要的靶器官也是肺。这正说明呼吸系统疾病对我国人民健康危害仍是很大的，其防治任务艰巨。
【呼吸系统的结构功能与疾病的关系】
呼吸系统与体外环境沟通，成人在静息状态下，每天约有l0000L的气体进出于呼吸道。肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有100m2(3亿-7.5亿肺泡)，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进人呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。
呼吸系统防御功能包括物理(鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统)、化学(溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等)、细胞吞噬(肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞)及免疫(B 细胞分泌IgA、IgM 等，T细胞介导的迟发型变态反应，杀死微生物和细胞毒作用等)等。当各种原因引起防御功能下降(如会厌功能障碍引起误吸，中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失，长期吸烟引起气道纤毛黏液运输系统破坏，后天免疫功能低下引起的免疫功能障碍等)或外界的刺激过强(各种微生物感染，吸入特殊变应原，生产性粉尘，高水溶性气体如二氧化硫、氨、氯等及低水溶性气体如氮氧化物、光气、硫酸二甲酯及高温气体等)均可引起呼吸系统的损伤及病变。
与体循环比较，肺循环具有低压(肺循环血压仅为体循环的1/1O)、低阻及高容的特点。当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋白血症时(如肝硬化、肾病综合征等)会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺，分别引起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞症和转移性肺癌。消化系统的肿瘤，如胃癌经腹膜后淋巴结转移至肺，引起两肺转移癌病灶。肺部病变亦可向全身播散，如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等器官，同样亦可在肺本身发生病灶播散。此外，全身免疫性疾病(如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、肾脏病(如尿毒症)及血液病(如白血病)等均可累及肺。
【影响呼吸系统疾病的主要相关因素】
(一)大气污染和吸烟
流行病学调查证实，呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关，当空气中降尘或二氧化硫超过1000μg/m3时，慢性支气管炎急性发作明显增多，其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等可刺激呼吸系统引起各种肺尘埃沉着症，工业废气中致癌物质污染大气，是肺癌发病率增加的重要原因。吸烟是小环境的主要污染源，吸烟者慢性支气管炎的发病率较非吸烟者高2-4倍以上，肺癌发病率高4-10倍(重度吸烟者可高2O倍)。据2002年统计，我国成年人吸烟率约为35.8%(男性66.0%)，烟草总消耗量占世界首位。据世界卫生组织统计，按目前吸烟现状发展下去，到2025年，世界上每年因吸烟致死者将达到1000万人，为目前的3倍，我国将占200万人。目前我国青年人吸烟人数增多，是慢性阻塞性肺疾病和肺癌发病率增加的重要因素。
(二)吸入性变应原增加
随着我国工业化及经济的发展，特别在都市可引起变应性疾病(哮喘、鼻炎等)的变应原的种类及数量增多，如地毯、窗帘的广泛应用使室内尘蜡数量增多，宠物饲养(鸟、狗、猫)导致动物毛变应原增多，还有空调机的真菌、都市绿化的某些花粉孢子、有机或无机化工原料、药物及食物添加剂等；某些促发因子的存在，如吸烟(被动吸烟)、汽车排出的氮氧化物、燃煤产生的二氧化硫、细菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。
(三)肺部感染病原学的变异及耐药性的增加
呼吸道及肺部感染是呼吸系统疾病的重要组成部分。我国结核病(主要是肺结核)患者人数居全球第二，有肺结核患者500万，其中具传染性150万人，而感染耐多药的结核分枝杆菌的患者可达17%以上。由于至今尚未有防治病毒的特效方法，病毒感染性疾病的发病率未有明显降低；自广泛应用抗生素以来，细菌性肺炎的病死率显著下降，但老年患者病死率仍高，且肺炎的发病率未见降低。在医院获得性肺部感染中，革兰阴性菌占优势，产β内酰胺酶(可分解β内酰胺类抗生素)细菌明显增多。在革兰阳性球菌中，耐甲氧西林的细菌亦明显增加；社区获得性肺炎仍以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主要病原菌，还有军团菌、支原体、衣原体、病毒等。在2003年暴发的SARS，则为SARS冠状病毒感染。此外，免疫低下或免疫缺陷者的呼吸系统感染，则应重视特殊病原如真菌、肺抱子菌及非典型分枝杆菌感染。
【呼吸系统疾病的诊断】
周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系统疾病的基础，普通X线和电子计算机X线体层显像(CT)胸部检查对诊断肺部病变具有特殊重要的作用，由于呼吸系统疾病常为全身疾病的一种局部表现，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。
(一)病史
了解与肺部传染性疾病患者(如SARS、活动性肺结核)的密切接触史，对诊断十分重要。了解对肺部有毒物质的职业和个人史，如接触各种无机粉尘、有机粉尘、发霉的干草，吸人粉尘、花粉或进食某些食物时出现喷嚏、胸闷，剧烈运动后出现胸闷、气紧等，以上可提示肺部变应性疾病；询问吸烟史时，应有年包数的定量记载；有无生食溪蟹、喇蛄、旱乌龟血等可能引起肺部寄生虫的饮食史；曾否使用可导致肺部病变的某些药物，如博莱霉素、胺碘酮可引起肺纤维化，血管紧张素转换酶抑制剂可引起顽固性咳嗽，日受体阻断药可引起支气管痉挛等。某些疾病如支气管哮喘、特发性肺纤维化、囊性纤维化和肺泡微结石症可有家族史。
(二)症状
呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急(促)、喘鸣和胸痛等症状在不同的肺部疾病中常有不伺的特点。
1.咳嗽 急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管和支气管炎 ......
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