心肺复苏的进展 .doc
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参见附件(80kb)。
心肺复苏的进展
(New Concepts in Cardiopulmonary Resuscitation)
任永功
深圳市人民医院麻醉科
心肺复苏的历史至少可以追溯到圣经年代，然而现代复苏则从1966年开始，当时美国国家科学委员会和国家研究会拟定心肺复苏的执行标准。早在1947年美国Claude Beek教授首次报道为一室颤患者进行电击除颤成功，以后除颤器材不断改进。1958年美国Peter Safar发明了口对口呼吸法，经实验证实此法简单易行，可产生较大的潮气量，被确定为呼吸复苏的首选方法。1960年William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。
1992年美国心脏病学会修订了心肺复苏指南，提出了ABC的急救程序。
1999年9月7～9日第五次Wolf Creek复苏学专家会议在美国Rancho Mirage举行，出席此次会议的各国专家58人，讨论了有关CPR多个方面的问题，更重要的是"心脏紧急救治和心肺复苏国际指南2000"修订会议。第一、二次会议相继于3月23～26日及9月25～29日在美国Dallas举行，全面祥尽讨论有关"指南"的各个方面。
CPR详细操作的指导方针已经形成公式和得到世界的广泛认同，2005年美国心脏病协会(AHA)和国际复苏联合会(ILCOR)公布了2005年国际心肺复苏和心血管急救指南标准(简称国际心肺复苏指南)。该指南对心脏按压通气比值、按压通气周期、按压通气参数等CPR核心技术都作了大量修订，提出了尽量缩短查体时间，保证CPR质量，并特别强调了有效不间断胸外按压的意义。围绕这一核心，新指南对于2000年指南的许多问题作了改进和更新。
第一节 心跳骤停
一、 心跳停止的分类
(一)、 心搏停止或称心室停顿：心脏大多数处于舒张状态，心室完全丧失收缩活动，心电图上无任何心室激动波可见或呈一条平线。
(二)、 心室颤动(室颤)
心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动。正常心电图波群消失出现不规则的锯齿状波，每分钟可达200～400次。
(三)、电机械分离
电机械分离，缓慢而无效的心室自主心律，心室肌可断续出现微弱的不完整收缩，心电图仍有低幅的心室复合波，频率30次/min以下。心脏听诊听不到心音，大动脉亦扪不到搏动。
在心脏骤停的三种类型中，虽然在心电图和心脏活动方面各有特点，其结果是心脏丧失泵血功能，使血液循环停止而引起相同的临床表现。
二、 心跳停止的原因
(一)、 心原性心脏骤停 许多心血管疾病可发生心脏骤停。
1、 冠心病最为常见，急性心肌缺血尚未形成栓塞者可能发生心室颤动而猝死。
2、 任何心肌病都可能发生心脏骤停,肥厚型者最为常见,其次为扩张型。
3、 主动脉瓣及二尖瓣病变也是临床上较为常见心脏骤停的原因。
4、 其它如先天性心内血栓或肿瘤栓塞，人工机械瓣或起搏器故障等也是心脏骤停的原因。
(二) 非心原性心脏骤停
1、 呼吸停止 气管异物，吸入有毒烟雾气体及溺水所造成呼吸道梗阻；某些药物(麻醉性镇痛药、催眠药)过量均可能发生呼吸停止。此时机体因组织缺氧造成呼吸停止。
2、 电解质紊乱和酸碱平衡失衡 严重的高钾血症和血清钾过低均可导致心脏骤停，血钠过低或血钙过低加重高血钾的影响，而血钠过低加重低血钾的后果。
3、 药物中毒或过敏 临床治疗用药的不良反应，青霉素、链霉素和某些血清制品可发生严重的过敏反应均可导致心脏骤停。
4、 手术时大血管破裂或恶性肿瘤创面大出血，导致心脏骤停。
5、 麻醉意外 全脊髓麻醉、气管内吸入麻醉时，连接管脱落，麻醉机活瓣失灵，麻醉过深，机体缺氧造成心脏骤停。
6、 麻醉诱导时给药速度过快及用量过大，均可导致心血管功能抑制，如低血压未能及时发现及处理，造成冠状动脉血流量减少，心肌收缩无力引起室颤或心跳骤停。
7、 神经反射 手术探查引起迷走神经反射，治疗室上性心动过速压迫眼球或颈动脉窦的方法不当，导致心室停搏。
8、 电击和雷击 触电或被雷击时，强电流通过心脏，可直接引起室颤或心室停搏。
三、 安全时限与复苏成功率
1. 安全时限 心搏呼吸突然停止后，血液循环停止。脑细胞对缺氧十分敏感，一般在循环停止4～6min后大脑即发生严重损害，甚至不能恢复。在常温情况下，心搏停止3s患者感头晕，10～20s即可发生昏厥或抽搐，60s瞳孔散大，呼吸可同时停止，亦可在30～60s后停止，4～6min后大脑细胞有可能发生不可逆损害。因此，要使患者得救，避免脑细胞死亡，心搏呼吸恢复后意识也能恢复，就必须在心搏停止后立即进行有效的心肺复苏。复苏早迟，决定存活率高低。尽管某些实验与临床研究有心搏停止达20min而心肺复苏仍获成功的报道，但大量实践表明，4min内进行复苏者可能有一半人被救活，4～6min开始进行复苏者，10%可以救活；超过6min者存活仅4%，10min以上开始进行复苏者，存活率更低。
2、 我国与发达国家复苏成功率
根据上海市医疗救护中心的资料，1998年出救护车抢救心搏停止患者4564例，其中进行心肺复苏(CPR)者4375例，初期复苏成功者46例，未成功者4329例，最后仅一例康复出院。1999年情况也类似，抢救心脏猝死和心搏骤停者4374例，现场复苏成功者59例，随访59例，仅一例康复出院。最后复苏成功率如此之低，究其原因，主要是自患者心搏停止至开始CPR的时间太迟，针对我国目前的情况，努力设法提高CPR的成功率。
目前深圳市急救医学网络体系较为发达，市急救医疗中心"120"指挥调度遵循集中受理，分片负责，就近出车，就近抢救，就近分专科护送的原则。已形成以急救医疗中心为龙头，72家网络医院组成的急救医疗网络体系，各急救网络医院急诊科负责本区域内的院前急救任务。已有150辆救护车(其中监护型救护车105辆)。其特点是网点多，覆盖广，急救半径小(3～5Km)。院内反应时间短(平均1.63Min)，反应速度快，平均7.3Min到达现场。
美国西雅图(Seattle)是世界上复苏成功率最高的城市之一。当地的急救医疗服务体系(EMSS)称为medic I，可谓星罗棋布。因其抢救半径较短，一般救护车均可在6min以内到达出事现场，现场复苏成功率达60%，送医院后，其中一半即30%在2～3周内因基础疾病和各种并发症而死亡，另外30%可康复出院，5%留有某些神经系统的缺陷。因此，心肺复苏最后成功，康复出院而无任何神经功能障碍者高达25%。但在美国一般地区的报道，院外心搏骤停的复苏成功率仍在20%以下，总体来看，欧洲的院外心搏骤停的复苏存活率可达20%左右。
第二节 心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation， CPR) ......
心肺复苏的进展
(New Concepts in Cardiopulmonary Resuscitation)
任永功
深圳市人民医院麻醉科
心肺复苏的历史至少可以追溯到圣经年代，然而现代复苏则从1966年开始，当时美国国家科学委员会和国家研究会拟定心肺复苏的执行标准。早在1947年美国Claude Beek教授首次报道为一室颤患者进行电击除颤成功，以后除颤器材不断改进。1958年美国Peter Safar发明了口对口呼吸法，经实验证实此法简单易行，可产生较大的潮气量，被确定为呼吸复苏的首选方法。1960年William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。
1992年美国心脏病学会修订了心肺复苏指南，提出了ABC的急救程序。
1999年9月7～9日第五次Wolf Creek复苏学专家会议在美国Rancho Mirage举行，出席此次会议的各国专家58人，讨论了有关CPR多个方面的问题，更重要的是"心脏紧急救治和心肺复苏国际指南2000"修订会议。第一、二次会议相继于3月23～26日及9月25～29日在美国Dallas举行，全面祥尽讨论有关"指南"的各个方面。
CPR详细操作的指导方针已经形成公式和得到世界的广泛认同，2005年美国心脏病协会(AHA)和国际复苏联合会(ILCOR)公布了2005年国际心肺复苏和心血管急救指南标准(简称国际心肺复苏指南)。该指南对心脏按压通气比值、按压通气周期、按压通气参数等CPR核心技术都作了大量修订，提出了尽量缩短查体时间，保证CPR质量，并特别强调了有效不间断胸外按压的意义。围绕这一核心，新指南对于2000年指南的许多问题作了改进和更新。
第一节 心跳骤停
一、 心跳停止的分类
(一)、 心搏停止或称心室停顿：心脏大多数处于舒张状态，心室完全丧失收缩活动，心电图上无任何心室激动波可见或呈一条平线。
(二)、 心室颤动(室颤)
心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动。正常心电图波群消失出现不规则的锯齿状波，每分钟可达200～400次。
(三)、电机械分离
电机械分离，缓慢而无效的心室自主心律，心室肌可断续出现微弱的不完整收缩，心电图仍有低幅的心室复合波，频率30次/min以下。心脏听诊听不到心音，大动脉亦扪不到搏动。
在心脏骤停的三种类型中，虽然在心电图和心脏活动方面各有特点，其结果是心脏丧失泵血功能，使血液循环停止而引起相同的临床表现。
二、 心跳停止的原因
(一)、 心原性心脏骤停 许多心血管疾病可发生心脏骤停。
1、 冠心病最为常见，急性心肌缺血尚未形成栓塞者可能发生心室颤动而猝死。
2、 任何心肌病都可能发生心脏骤停,肥厚型者最为常见,其次为扩张型。
3、 主动脉瓣及二尖瓣病变也是临床上较为常见心脏骤停的原因。
4、 其它如先天性心内血栓或肿瘤栓塞，人工机械瓣或起搏器故障等也是心脏骤停的原因。
(二) 非心原性心脏骤停
1、 呼吸停止 气管异物，吸入有毒烟雾气体及溺水所造成呼吸道梗阻；某些药物(麻醉性镇痛药、催眠药)过量均可能发生呼吸停止。此时机体因组织缺氧造成呼吸停止。
2、 电解质紊乱和酸碱平衡失衡 严重的高钾血症和血清钾过低均可导致心脏骤停，血钠过低或血钙过低加重高血钾的影响，而血钠过低加重低血钾的后果。
3、 药物中毒或过敏 临床治疗用药的不良反应，青霉素、链霉素和某些血清制品可发生严重的过敏反应均可导致心脏骤停。
4、 手术时大血管破裂或恶性肿瘤创面大出血，导致心脏骤停。
5、 麻醉意外 全脊髓麻醉、气管内吸入麻醉时，连接管脱落，麻醉机活瓣失灵，麻醉过深，机体缺氧造成心脏骤停。
6、 麻醉诱导时给药速度过快及用量过大，均可导致心血管功能抑制，如低血压未能及时发现及处理，造成冠状动脉血流量减少，心肌收缩无力引起室颤或心跳骤停。
7、 神经反射 手术探查引起迷走神经反射，治疗室上性心动过速压迫眼球或颈动脉窦的方法不当，导致心室停搏。
8、 电击和雷击 触电或被雷击时，强电流通过心脏，可直接引起室颤或心室停搏。
三、 安全时限与复苏成功率
1. 安全时限 心搏呼吸突然停止后，血液循环停止。脑细胞对缺氧十分敏感，一般在循环停止4～6min后大脑即发生严重损害，甚至不能恢复。在常温情况下，心搏停止3s患者感头晕，10～20s即可发生昏厥或抽搐，60s瞳孔散大，呼吸可同时停止，亦可在30～60s后停止，4～6min后大脑细胞有可能发生不可逆损害。因此，要使患者得救，避免脑细胞死亡，心搏呼吸恢复后意识也能恢复，就必须在心搏停止后立即进行有效的心肺复苏。复苏早迟，决定存活率高低。尽管某些实验与临床研究有心搏停止达20min而心肺复苏仍获成功的报道，但大量实践表明，4min内进行复苏者可能有一半人被救活，4～6min开始进行复苏者，10%可以救活；超过6min者存活仅4%，10min以上开始进行复苏者，存活率更低。
2、 我国与发达国家复苏成功率
根据上海市医疗救护中心的资料，1998年出救护车抢救心搏停止患者4564例，其中进行心肺复苏(CPR)者4375例，初期复苏成功者46例，未成功者4329例，最后仅一例康复出院。1999年情况也类似，抢救心脏猝死和心搏骤停者4374例，现场复苏成功者59例，随访59例，仅一例康复出院。最后复苏成功率如此之低，究其原因，主要是自患者心搏停止至开始CPR的时间太迟，针对我国目前的情况，努力设法提高CPR的成功率。
目前深圳市急救医学网络体系较为发达，市急救医疗中心"120"指挥调度遵循集中受理，分片负责，就近出车，就近抢救，就近分专科护送的原则。已形成以急救医疗中心为龙头，72家网络医院组成的急救医疗网络体系，各急救网络医院急诊科负责本区域内的院前急救任务。已有150辆救护车(其中监护型救护车105辆)。其特点是网点多，覆盖广，急救半径小(3～5Km)。院内反应时间短(平均1.63Min)，反应速度快，平均7.3Min到达现场。
美国西雅图(Seattle)是世界上复苏成功率最高的城市之一。当地的急救医疗服务体系(EMSS)称为medic I，可谓星罗棋布。因其抢救半径较短，一般救护车均可在6min以内到达出事现场，现场复苏成功率达60%，送医院后，其中一半即30%在2～3周内因基础疾病和各种并发症而死亡，另外30%可康复出院，5%留有某些神经系统的缺陷。因此，心肺复苏最后成功，康复出院而无任何神经功能障碍者高达25%。但在美国一般地区的报道，院外心搏骤停的复苏成功率仍在20%以下，总体来看，欧洲的院外心搏骤停的复苏存活率可达20%左右。
第二节 心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation， CPR) ......
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