凝血、抗凝与拮抗 .doc
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凝血、抗凝与拮抗
止血机制包括三个过程：初期止血、凝血和纤溶。
一、初期止血发生在血管损伤的数秒钟内，它包括血小板和血管作用。
(一)血小板激活
1. 血小板粘附 血小板从平盘状变为球形，伸出伪足向受伤血管表面伸展，通过"粘合剂"血友病因子(VWF)与糖蛋白受体(GPIb)，将血小板与内皮层下胶原粘合。
2. 血小板分泌 激活的血小板挤出其中α颗粒和稠密颗粒，释放ADP、5-HT、FⅤ、FⅧ、纤维蛋白原及其他化学介质，随着刺激加大，血小板合成血栓素A2(TXA2)，TXA2刺激释ADP。TXA2是前列腺素之一具有强血管收缩作用。
3. 血小板聚集 ADP增加血小板激活和聚集，血小板聚集产生血小板栓。
(二)血小板因子3(PF3)最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，它改变血小板表面
电荷，产生促凝血活性。凝血因子在因子PF3上相互作用，形成纤维蛋白，加固脆弱
的血小板栓。
(三)前列腺环素完整的内皮阻止血小板进一步聚集,内皮细胞分泌前列环素(PGI2),与TXA2正好相反,它抑制血小板激活、分泌和聚集，是强血管扩张剂。TXA2/PGI2失衡导致初期止血缺陷或凝血异常。
二、凝血
(一)凝血因子凝血涉及许多血浆蛋白(共12个凝血因子)的相互作用，它们按不同反应和先后顺序相互作用，最后产生纤维蛋白。多数凝血因子以非激活形式循环，它们叫前凝血质分子或前酶。在凝血过程中，蛋白质分子一部分被劈开，剩余蛋白质形成有活性的裂开酶，叫丝氨酸蛋白酶。一个因子激活另一个，直到纤维蛋白原(I原子)裂解形成纤维蛋白。
(二)磷脂表面凝血因子相互作用需要磷脂表面。磷脂表面来自组织因子TF(由外界入血)，也可来自血小板表面暴露的PF3(血中固有)，有两个凝血因子粘合在磷脂表面，其中有一个是辅因子，一起激活下一个凝血因子。
(三)辅因子(FVFⅧ)不是真正的裂开酶，它们按特殊排列粘合在磷脂表面参与激活。FV，FV属不稳定因子，其促凝血活性在库血中持续时间短，大量输血导致Ⅴa、Ⅷa缺乏。
(四)维生素K依赖因子(ⅡⅦⅨⅩ)它们在肝内合成，需要Vit-K，因为没有Vit-K在最后酶反应时就不能羟基化，就不能经过钙与磷脂表面结合。法华令在肝细胞上与Vit-K竞争结合部位，抑制Vit-K依赖因子羟基化。在4个Vit-K依赖因子中，Ⅶ半衰期最短，是用法华令最早消失的凝血因子。
(五)FⅧ来自肝外的唯一凝血因子，是巨大的血浆蛋白，由两种成分组成复合体，但各有单独基因控制：
1)高分子量部分(ⅧR：Ag)，含有FⅧ抗原和血管性血友病因子(VWF)
VWF有两个主要功能：一是在初期止血过程中，介导血小板与内皮下胶原的粘附；二是为FⅧ较小部分的载体蛋白。
2)小分子量部分(Ⅷ：C)，缺乏Ⅷ：C会导致血友病A。缺乏VWF也会发生血友病A及初期止血障碍。恢复VWF可使FⅧ回到正常水平。
三、组织因子启动凝血
自1964年提出凝血瀑布，一直认为"内源性"通路启动体内凝血，这个经典认识已有改变，认为是血液先接触TF启动凝血。
(一)图TF与Ⅶ、Ⅶa结合→FⅦa/TF复合物(少图)
四、凝血的控制机制
(一)凝血因子以非激活形式存在血中，一旦激活被血流稀释并洗出损伤部位。
(二)激活的凝血因子最易被肝和网状内皮系统清除离开循环。
(三)凝血因子相互作用需要磷脂表面，这种需要可使凝块形成局限于磷脂表面。(四)血中抗凝物质存在棗抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)是天然抗凝剂，占全部抗凝活性70%，它与凝血酶结合灭活了重要的凝血酶及Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa等。ATⅢ蛋白含量为22～39%，ATⅢ减少除先天缺乏症外，还见于感染，内毒素血症，DIC，肝胆疾病，胰腺炎，血栓形成和恶性肿瘤等。我们发现左房粘液瘤有肝素耐药现象，其ATⅢ含量为22.70±6.26mg%，而二尖瓣替换术病人为36.95±7.6mg%。
肝素能加快ATⅢ与凝血酶、Ⅸa,Ⅹa及Ⅺa的结合，无ATⅢ肝素几乎无抗凝作用。肝素加快抗凝酶反应1000倍，但对Ⅹa抑制不强。
五、纤维蛋白溶解
(一)纤溶酶原能在血中自由循环，但纤溶酶不能。纤溶酶原与纤维蛋白凝块相
遇，迅速结合。组织纤溶酶原激活物(tPA)将纤溶酶原激活为纤溶酶，将纤维蛋白
从内向外溶开。
(二)纤溶酶一旦与纤维蛋白分离入血，立即被a2纤溶酶中和，防止广泛纤溶。
(三)纤维蛋白凝块被降解为→纤维蛋白降解产物(FDPs)和纤维蛋白分离产
物(FSPs)。FDPs→肝、肾、网状内皮清除，半衰期9小时。
FDPs是抗凝剂：
1.损害血小板功能
2.抑制凝血酶 ......
凝血、抗凝与拮抗
止血机制包括三个过程：初期止血、凝血和纤溶。
一、初期止血发生在血管损伤的数秒钟内，它包括血小板和血管作用。
(一)血小板激活
1. 血小板粘附 血小板从平盘状变为球形，伸出伪足向受伤血管表面伸展，通过"粘合剂"血友病因子(VWF)与糖蛋白受体(GPIb)，将血小板与内皮层下胶原粘合。
2. 血小板分泌 激活的血小板挤出其中α颗粒和稠密颗粒，释放ADP、5-HT、FⅤ、FⅧ、纤维蛋白原及其他化学介质，随着刺激加大，血小板合成血栓素A2(TXA2)，TXA2刺激释ADP。TXA2是前列腺素之一具有强血管收缩作用。
3. 血小板聚集 ADP增加血小板激活和聚集，血小板聚集产生血小板栓。
(二)血小板因子3(PF3)最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，它改变血小板表面
电荷，产生促凝血活性。凝血因子在因子PF3上相互作用，形成纤维蛋白，加固脆弱
的血小板栓。
(三)前列腺环素完整的内皮阻止血小板进一步聚集,内皮细胞分泌前列环素(PGI2),与TXA2正好相反,它抑制血小板激活、分泌和聚集，是强血管扩张剂。TXA2/PGI2失衡导致初期止血缺陷或凝血异常。
二、凝血
(一)凝血因子凝血涉及许多血浆蛋白(共12个凝血因子)的相互作用，它们按不同反应和先后顺序相互作用，最后产生纤维蛋白。多数凝血因子以非激活形式循环，它们叫前凝血质分子或前酶。在凝血过程中，蛋白质分子一部分被劈开，剩余蛋白质形成有活性的裂开酶，叫丝氨酸蛋白酶。一个因子激活另一个，直到纤维蛋白原(I原子)裂解形成纤维蛋白。
(二)磷脂表面凝血因子相互作用需要磷脂表面。磷脂表面来自组织因子TF(由外界入血)，也可来自血小板表面暴露的PF3(血中固有)，有两个凝血因子粘合在磷脂表面，其中有一个是辅因子，一起激活下一个凝血因子。
(三)辅因子(FVFⅧ)不是真正的裂开酶，它们按特殊排列粘合在磷脂表面参与激活。FV，FV属不稳定因子，其促凝血活性在库血中持续时间短，大量输血导致Ⅴa、Ⅷa缺乏。
(四)维生素K依赖因子(ⅡⅦⅨⅩ)它们在肝内合成，需要Vit-K，因为没有Vit-K在最后酶反应时就不能羟基化，就不能经过钙与磷脂表面结合。法华令在肝细胞上与Vit-K竞争结合部位，抑制Vit-K依赖因子羟基化。在4个Vit-K依赖因子中，Ⅶ半衰期最短，是用法华令最早消失的凝血因子。
(五)FⅧ来自肝外的唯一凝血因子，是巨大的血浆蛋白，由两种成分组成复合体，但各有单独基因控制：
1)高分子量部分(ⅧR：Ag)，含有FⅧ抗原和血管性血友病因子(VWF)
VWF有两个主要功能：一是在初期止血过程中，介导血小板与内皮下胶原的粘附；二是为FⅧ较小部分的载体蛋白。
2)小分子量部分(Ⅷ：C)，缺乏Ⅷ：C会导致血友病A。缺乏VWF也会发生血友病A及初期止血障碍。恢复VWF可使FⅧ回到正常水平。
三、组织因子启动凝血
自1964年提出凝血瀑布，一直认为"内源性"通路启动体内凝血，这个经典认识已有改变，认为是血液先接触TF启动凝血。
(一)图TF与Ⅶ、Ⅶa结合→FⅦa/TF复合物(少图)
四、凝血的控制机制
(一)凝血因子以非激活形式存在血中，一旦激活被血流稀释并洗出损伤部位。
(二)激活的凝血因子最易被肝和网状内皮系统清除离开循环。
(三)凝血因子相互作用需要磷脂表面，这种需要可使凝块形成局限于磷脂表面。(四)血中抗凝物质存在棗抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)是天然抗凝剂，占全部抗凝活性70%，它与凝血酶结合灭活了重要的凝血酶及Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa等。ATⅢ蛋白含量为22～39%，ATⅢ减少除先天缺乏症外，还见于感染，内毒素血症，DIC，肝胆疾病，胰腺炎，血栓形成和恶性肿瘤等。我们发现左房粘液瘤有肝素耐药现象，其ATⅢ含量为22.70±6.26mg%，而二尖瓣替换术病人为36.95±7.6mg%。
肝素能加快ATⅢ与凝血酶、Ⅸa,Ⅹa及Ⅺa的结合，无ATⅢ肝素几乎无抗凝作用。肝素加快抗凝酶反应1000倍，但对Ⅹa抑制不强。
五、纤维蛋白溶解
(一)纤溶酶原能在血中自由循环，但纤溶酶不能。纤溶酶原与纤维蛋白凝块相
遇，迅速结合。组织纤溶酶原激活物(tPA)将纤溶酶原激活为纤溶酶，将纤维蛋白
从内向外溶开。
(二)纤溶酶一旦与纤维蛋白分离入血，立即被a2纤溶酶中和，防止广泛纤溶。
(三)纤维蛋白凝块被降解为→纤维蛋白降解产物(FDPs)和纤维蛋白分离产
物(FSPs)。FDPs→肝、肾、网状内皮清除，半衰期9小时。
FDPs是抗凝剂：
1.损害血小板功能
2.抑制凝血酶 ......
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