WPW综合征临床关注的有关心电图问题 .doc
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参见附件(37kb)。
WPW综合征临床关注的有关心电图问题
WPW综合征临床关注的有关心电图问题
WPW综合征是预激综合征中最常见的一种类型(经典型)。自1930年Wolff、Parkinson和White报告于临床以来，由于患者阵发性心动过速反复发作，加上心电图极易误认和掩盖束支阻滞，心肌梗死和心室肥大等病理性改变，在临床心电图中一直是倍受关注的课题。解剖学、组织胚胎学、心电生理学和外科手术学的研究已明确其解剖基础是房室间除正常房室结经路(正路)外还存有附加旁路(是胚胎发育过程中遗留的先天性自律传导系统的解剖畸形，多没有器质性心脏病)；其心电图改变的机制是激动通过旁路预先激动心室的结果，预激波的大小取决于旁路与正路下传心室的时差；其心动过速主要为房室折返性心动过速(AVRT)。近年来随着导管射频消融的临床应用，预激综合征的治疗已取得了突跃式进展，使95%的AVRT可获根治。目前对临床医师的要求是在术前如何分析心律失常机制，如何预测潜在危险，心电图表现不典型时如何诊断，合并其它心电图异常时如何分析。现就临床医师关注的这些心电图问题讨论如下。
1、WPW综合征伴发的快速心律失常
WPW综合征患者绝大多数是因快速心律失常来院就医，如不伴有快速心律失常者亦无需治疗。其中以阵发性室上性心动过速(SVT)最为常见，其次为心房颤动(AF)，偶有心室颤动引起猝死的报道，近年又有学者提出与猝死可能有关的快慢综合征。
1.1阵发性室上性心动过速
WPW综合征由于房室间除正常的房室结径路外还存有附加房室旁路，构成了房室折返的解剖环路，所以80%的患者伴有AVRT。WPW综合征亦可与房室结双径路并存，此时虽多为AVRT，但少数情况下旁路也可以旁观者存在，实为房室结折返性心动过速(AVNRT)，在射频消融治疗中尤为重要。
1.1.1房室折返性心动过速
AVRT按前传心室的径路分为顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)和逆向型房室折返性心动过速(A-AVRT)。其中O-AVRT占95%(因在常规心率下旁路有效不应期多长于正路)，A-AVRT仅占5%。
顺向型房室折返性心动过速 是经正路前传心室，旁路逆传心房，组成心房-正路-心室-旁路-心房顺序的折返环路。典型心电图表现：(1)节律匀齐的窄QRS心动过速；(2)可辨认逆行P-波，P-R﹥RP-(RP->80ms)；(3)如出现功能性束支阻滞时RR间期延长≥35ms，是束支阻滞侧旁路参于折返的O-AVRT的有力证据(图1)；(4)心房和心室均是折返环路的必需组成部分，P-与QRS是1：1传导关系，如有房室阻滞或房室分离是排除AVRT的有力证据。
但少数O-AVRT心电图可以表现不典型：(1)当旁路为慢旁路时，可表现为长RP- 心动过速(P-R
逆向型房室折返性心动过速 心电图示宽QRS心动过速，其特点：(1)宽QRS为完全心室预激波，初始向量与δ向量相同(此型仅见于显性或间歇性预激综合征)；(2)如能辨认逆行P-波，P-R〈RP-， P-与QRS保持1：1传导关系。其折返环路多为：心房-旁路-心室-房室结-心房(见图4)；少数情况(有多条旁路时)可经一条旁路前传心室，经另一条旁路逆传心房，即折返环路为心房-旁路(1)--心室-旁路(2)--心房(见图5)
1.1.2房室结折返性心动过速(旁路以旁观者出现)
WPW综合征与房室结双径路并存临床并非罕见，此时心动过速多为AVRT，但少数情况下旁路可以旁观者存在，而表现为AVNRT。下列几点有助与AVRT识别：(1)P-波常重在QRS中不易辨认，或引起QRS终末部变形(如V1终末出现假r，或Ⅱ、Ⅲ、aVF出现假S)；(2)如能明确P-，RP-≤70ms；(3)心房、心室不是折返环路的必需组成部分，有时可出现房室或室房阻滞(见图6)。
偶见WPW综合征伴AVNRT有前向阻滞，逆传心房激动可经旁路前传心室，酷似A-AVRT(见图7)，应注意识别。
1.2 心房颤动
1.2.1 WPW综合征伴心房颤动的机制
WPW综合征中AF发生率为11-39%(明显高于普通人群0.5-2%)。显性预激多于隐匿性预激；多旁路多于单旁路；且观察到旁路成功消融后，AF的发生率可下降91%，说明WPW综合征AF高发生率与旁路存在有关。但确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关：(1)激动从旁路逆传心房，恰逢心房易损期，引起AF。因旁路能比正路更快的将心室激动逆传心房，增加了遇到心房易损期的机会；由AVRT转为AF(占16-26%)，可能与心动过速时，血液动力学异常造成心房肌过度伸展及反射性交感神经张力增强造成心房易损期增加(不应期离散度增大)，有助AF发生。(2)波峰碰撞学说 1997年Ong通过心外膜标测，在人体观察到WPW综合征并发AF时，经旁路逆传心房激动波，与心房内顺传的激动波发生碰撞，导致波峰的碎裂和扭转，并参与了AF的维持。提示旁路逆传心房，增加房内波峰碰撞(逆传与窦性)机会，并波峰碰撞同时发生波峰扭转、波峰碎裂和传导阻滞，形成多途径折返，从而形成AF。但这一学说尚待进步研究。
1.2.2临床心电图特点
WPW综合征伴AF的临床心电图特点：(1)AF多呈阵发性，反复发作。因WPW多无器质性心脏病，没有心房增大的病理基础。(2)心室率多为极快速型。因旁路能较正路更快速的将激动下传心室(旁路无递减传导，且有效不应期随心率加快而缩短)。旁路有效不应期越短，心室率越快，对血液动力学影响越大，发生室颤的危险性越大。(3)QRS波群宽大畸形，具有多变性，其初始向量与δ向量方向(发作前)相同。 WPW综合征伴AF时激动经旁路下传心室QRS必然增宽，由于旁路下传与正路下传形成不同程度的心室融合波，所以QRS增宽的程度具有多变性，但初始向量与δ向量相同。心室率越快，旁路下传激动心室比例越大，QRS增宽越明显(见图8)，(4)药物影响：控制心室率应选用抑制旁路传导的药物，如乙胺碘呋酮、普鲁卡因酰胺等。禁用洋地黄、异搏定等可能促进旁路传导的药物。
1.2.3鉴别诊断
WPW综合征伴AF与AF伴室内差异传导鉴别见表1，与AF伴室速鉴别见表2。
表1 WPW综合征伴AF与AF伴室内差异传导鉴别要点
WPW综合征伴AF AF伴室内差异传导(或束支阻滞)
宽QRS波形 呈不同程度心室预激波形 典型束支阻滞型(右束支阻滞多见)
初始粗钝与δ波方向相同
心室频率 多呈极快速型(>180次/分) 多呈快速型(>100次/分)符合长短周期规律
临床表现 症状重，常伴血液动力学改变 有心悸症状，可加重原有心衰
室率过快有激发VF和猝死危险
既往病史 多无心脏病史，有WPW综合征 多有器质性心脏病史
SVT史
控制室率 抑制旁路传导，如胺碘酮、普鲁 抑制房室结传导 ......
WPW综合征临床关注的有关心电图问题
WPW综合征临床关注的有关心电图问题
WPW综合征是预激综合征中最常见的一种类型(经典型)。自1930年Wolff、Parkinson和White报告于临床以来，由于患者阵发性心动过速反复发作，加上心电图极易误认和掩盖束支阻滞，心肌梗死和心室肥大等病理性改变，在临床心电图中一直是倍受关注的课题。解剖学、组织胚胎学、心电生理学和外科手术学的研究已明确其解剖基础是房室间除正常房室结经路(正路)外还存有附加旁路(是胚胎发育过程中遗留的先天性自律传导系统的解剖畸形，多没有器质性心脏病)；其心电图改变的机制是激动通过旁路预先激动心室的结果，预激波的大小取决于旁路与正路下传心室的时差；其心动过速主要为房室折返性心动过速(AVRT)。近年来随着导管射频消融的临床应用，预激综合征的治疗已取得了突跃式进展，使95%的AVRT可获根治。目前对临床医师的要求是在术前如何分析心律失常机制，如何预测潜在危险，心电图表现不典型时如何诊断，合并其它心电图异常时如何分析。现就临床医师关注的这些心电图问题讨论如下。
1、WPW综合征伴发的快速心律失常
WPW综合征患者绝大多数是因快速心律失常来院就医，如不伴有快速心律失常者亦无需治疗。其中以阵发性室上性心动过速(SVT)最为常见，其次为心房颤动(AF)，偶有心室颤动引起猝死的报道，近年又有学者提出与猝死可能有关的快慢综合征。
1.1阵发性室上性心动过速
WPW综合征由于房室间除正常的房室结径路外还存有附加房室旁路，构成了房室折返的解剖环路，所以80%的患者伴有AVRT。WPW综合征亦可与房室结双径路并存，此时虽多为AVRT，但少数情况下旁路也可以旁观者存在，实为房室结折返性心动过速(AVNRT)，在射频消融治疗中尤为重要。
1.1.1房室折返性心动过速
AVRT按前传心室的径路分为顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)和逆向型房室折返性心动过速(A-AVRT)。其中O-AVRT占95%(因在常规心率下旁路有效不应期多长于正路)，A-AVRT仅占5%。
顺向型房室折返性心动过速 是经正路前传心室，旁路逆传心房，组成心房-正路-心室-旁路-心房顺序的折返环路。典型心电图表现：(1)节律匀齐的窄QRS心动过速；(2)可辨认逆行P-波，P-R﹥RP-(RP->80ms)；(3)如出现功能性束支阻滞时RR间期延长≥35ms，是束支阻滞侧旁路参于折返的O-AVRT的有力证据(图1)；(4)心房和心室均是折返环路的必需组成部分，P-与QRS是1：1传导关系，如有房室阻滞或房室分离是排除AVRT的有力证据。
但少数O-AVRT心电图可以表现不典型：(1)当旁路为慢旁路时，可表现为长RP- 心动过速(P-R
逆向型房室折返性心动过速 心电图示宽QRS心动过速，其特点：(1)宽QRS为完全心室预激波，初始向量与δ向量相同(此型仅见于显性或间歇性预激综合征)；(2)如能辨认逆行P-波，P-R〈RP-， P-与QRS保持1：1传导关系。其折返环路多为：心房-旁路-心室-房室结-心房(见图4)；少数情况(有多条旁路时)可经一条旁路前传心室，经另一条旁路逆传心房，即折返环路为心房-旁路(1)--心室-旁路(2)--心房(见图5)
1.1.2房室结折返性心动过速(旁路以旁观者出现)
WPW综合征与房室结双径路并存临床并非罕见，此时心动过速多为AVRT，但少数情况下旁路可以旁观者存在，而表现为AVNRT。下列几点有助与AVRT识别：(1)P-波常重在QRS中不易辨认，或引起QRS终末部变形(如V1终末出现假r，或Ⅱ、Ⅲ、aVF出现假S)；(2)如能明确P-，RP-≤70ms；(3)心房、心室不是折返环路的必需组成部分，有时可出现房室或室房阻滞(见图6)。
偶见WPW综合征伴AVNRT有前向阻滞，逆传心房激动可经旁路前传心室，酷似A-AVRT(见图7)，应注意识别。
1.2 心房颤动
1.2.1 WPW综合征伴心房颤动的机制
WPW综合征中AF发生率为11-39%(明显高于普通人群0.5-2%)。显性预激多于隐匿性预激；多旁路多于单旁路；且观察到旁路成功消融后，AF的发生率可下降91%，说明WPW综合征AF高发生率与旁路存在有关。但确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关：(1)激动从旁路逆传心房，恰逢心房易损期，引起AF。因旁路能比正路更快的将心室激动逆传心房，增加了遇到心房易损期的机会；由AVRT转为AF(占16-26%)，可能与心动过速时，血液动力学异常造成心房肌过度伸展及反射性交感神经张力增强造成心房易损期增加(不应期离散度增大)，有助AF发生。(2)波峰碰撞学说 1997年Ong通过心外膜标测，在人体观察到WPW综合征并发AF时，经旁路逆传心房激动波，与心房内顺传的激动波发生碰撞，导致波峰的碎裂和扭转，并参与了AF的维持。提示旁路逆传心房，增加房内波峰碰撞(逆传与窦性)机会，并波峰碰撞同时发生波峰扭转、波峰碎裂和传导阻滞，形成多途径折返，从而形成AF。但这一学说尚待进步研究。
1.2.2临床心电图特点
WPW综合征伴AF的临床心电图特点：(1)AF多呈阵发性，反复发作。因WPW多无器质性心脏病，没有心房增大的病理基础。(2)心室率多为极快速型。因旁路能较正路更快速的将激动下传心室(旁路无递减传导，且有效不应期随心率加快而缩短)。旁路有效不应期越短，心室率越快，对血液动力学影响越大，发生室颤的危险性越大。(3)QRS波群宽大畸形，具有多变性，其初始向量与δ向量方向(发作前)相同。 WPW综合征伴AF时激动经旁路下传心室QRS必然增宽，由于旁路下传与正路下传形成不同程度的心室融合波，所以QRS增宽的程度具有多变性，但初始向量与δ向量相同。心室率越快，旁路下传激动心室比例越大，QRS增宽越明显(见图8)，(4)药物影响：控制心室率应选用抑制旁路传导的药物，如乙胺碘呋酮、普鲁卡因酰胺等。禁用洋地黄、异搏定等可能促进旁路传导的药物。
1.2.3鉴别诊断
WPW综合征伴AF与AF伴室内差异传导鉴别见表1，与AF伴室速鉴别见表2。
表1 WPW综合征伴AF与AF伴室内差异传导鉴别要点
WPW综合征伴AF AF伴室内差异传导(或束支阻滞)
宽QRS波形 呈不同程度心室预激波形 典型束支阻滞型(右束支阻滞多见)
初始粗钝与δ波方向相同
心室频率 多呈极快速型(>180次/分) 多呈快速型(>100次/分)符合长短周期规律
临床表现 症状重，常伴血液动力学改变 有心悸症状，可加重原有心衰
室率过快有激发VF和猝死危险
既往病史 多无心脏病史，有WPW综合征 多有器质性心脏病史
SVT史
控制室率 抑制旁路传导，如胺碘酮、普鲁 抑制房室结传导 ......
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