高血压药物治疗的原则和方案.ppt
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参见附件(115kb)。
高血压药物治疗
的原则和方案
西安交通大学医学院
吕卓人
提高高血压药物治疗的
合理性、技巧性是当务之急
我国高血压的
知晓率为44.7%，治疗率为28.2%
控制率仅8.1%
原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力!
一、高血压药物治疗的原则
? 1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告(JNC-VI)
? 1999年世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO-ISH)高血压治疗指南
? 1999年英国高血压学会高血压防治指南
? 中国高血压防治指南
? 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指
? 2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-VII)
? 高血压药物治疗的原则
? 联合用药与个体化治疗
? 高血压药物治疗方案
固定小剂量复方制剂
按需联合用药治疗方案
1.开始使用高血压药物的时间
? 收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。
? 收缩压持续在140?150mmHg或舒张压持续在90?99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15%者，也应开始降压药物的治疗。
2. 抗高血压初始药物的选择
2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension
J Hypertens 2003;21:1011-1053
? 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降
? 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同
? 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、?-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB
? 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药
3. 从小剂量开始
? 先从小剂量开始，以减少不良反应
? 降压药的不良反应为剂量依赖性的
当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐
增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应
和毒性可呈对数级增加。
? 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。
4.合理的联合用药
? Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药(利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂)血压降至<140/90mmHg水平的比例约39%，降至<135/85mmHg的比例仅20%。
? HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。
HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。
UKPDS: 需要多少药物控制血压
? 使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小。
? 如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药(不同类型)，而不是加大第一种药物的剂量。
5. 使用长效降压药
? 长效降压药(谷峰比值>50%)每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。
? 可提高患者治疗的依从性。
? Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。
6. 全面降低心血管危险
? 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。
? 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。
? 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素(如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病)，适当处理并存的临床情况。
? 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。
7.目标血压
JNC VII：
? 大多数高血压患者的目标血压为<140/90mmHg
? 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜<130/80mmHg
2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：
? 积极降压，应<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；
? 糖尿病患者应<130/80mmHg。
WHO-ISH和中国高血压防治指南：
? 青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压(<130/85mmHg)
? 老年人至少降至正常高值(<140/90mmHg)最妥。
二、联合用药与个体化治疗
? 利尿剂
? β受体阻滞剂
? 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)
? 钙拮抗剂(CCB)
? 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。
2. 联合用药与个体化治疗
? 五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪(HCTZ)。
? 七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。
? 七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗(stepped care)和个体化治疗(individual therapy)，逐渐淡化了联合用药。
阶梯治疗
? 从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；
? 如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。
? 第一阶梯：利尿剂或β受体阻滞剂
? 第二阶梯：β受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；
? 第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；
? 第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。
? 基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。
早期阶梯疗法的主要缺点
? 长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；
? MRC试验5年观察结果：12%发生阳萎，14%糖耐量异常。
? 早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。
? 七、八十年代以利尿剂和β受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率 ......
高血压药物治疗
的原则和方案
西安交通大学医学院
吕卓人
提高高血压药物治疗的
合理性、技巧性是当务之急
我国高血压的
知晓率为44.7%，治疗率为28.2%
控制率仅8.1%
原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力!
一、高血压药物治疗的原则
? 1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告(JNC-VI)
? 1999年世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO-ISH)高血压治疗指南
? 1999年英国高血压学会高血压防治指南
? 中国高血压防治指南
? 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指
? 2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-VII)
? 高血压药物治疗的原则
? 联合用药与个体化治疗
? 高血压药物治疗方案
固定小剂量复方制剂
按需联合用药治疗方案
1.开始使用高血压药物的时间
? 收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。
? 收缩压持续在140?150mmHg或舒张压持续在90?99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15%者，也应开始降压药物的治疗。
2. 抗高血压初始药物的选择
2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension
J Hypertens 2003;21:1011-1053
? 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降
? 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同
? 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、?-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB
? 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药
3. 从小剂量开始
? 先从小剂量开始，以减少不良反应
? 降压药的不良反应为剂量依赖性的
当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐
增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应
和毒性可呈对数级增加。
? 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。
4.合理的联合用药
? Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药(利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂)血压降至<140/90mmHg水平的比例约39%，降至<135/85mmHg的比例仅20%。
? HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。
HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。
UKPDS: 需要多少药物控制血压
? 使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小。
? 如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药(不同类型)，而不是加大第一种药物的剂量。
5. 使用长效降压药
? 长效降压药(谷峰比值>50%)每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。
? 可提高患者治疗的依从性。
? Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。
6. 全面降低心血管危险
? 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。
? 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。
? 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素(如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病)，适当处理并存的临床情况。
? 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。
7.目标血压
JNC VII：
? 大多数高血压患者的目标血压为<140/90mmHg
? 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜<130/80mmHg
2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：
? 积极降压，应<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；
? 糖尿病患者应<130/80mmHg。
WHO-ISH和中国高血压防治指南：
? 青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压(<130/85mmHg)
? 老年人至少降至正常高值(<140/90mmHg)最妥。
二、联合用药与个体化治疗
? 利尿剂
? β受体阻滞剂
? 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)
? 钙拮抗剂(CCB)
? 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。
2. 联合用药与个体化治疗
? 五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪(HCTZ)。
? 七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。
? 七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗(stepped care)和个体化治疗(individual therapy)，逐渐淡化了联合用药。
阶梯治疗
? 从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；
? 如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。
? 第一阶梯：利尿剂或β受体阻滞剂
? 第二阶梯：β受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；
? 第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；
? 第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。
? 基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。
早期阶梯疗法的主要缺点
? 长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；
? MRC试验5年观察结果：12%发生阳萎，14%糖耐量异常。
? 早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。
? 七、八十年代以利尿剂和β受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率 ......
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