ICU病人镇痛镇静治疗指南 .doc
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参见附件(358kb)。
ICU病人镇痛镇静治疗指南(初稿)
目录
第一节. 引言
第二节. ICU病人镇痛与镇静治疗指征
第三节. ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
第四节. ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择
第五节. 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护
第一节. 引言
一.镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分
重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.
ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括
1.自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
2.环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声......)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世......
3.隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床
4.对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心......
这一切都使得病人感觉到极度的"无助"和"恐惧"，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆[1，2，3]，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动[4，5]。因此，重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。
推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级)
二.ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义
在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法......)祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。
镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：
1. 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。
2. 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。
3. 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为(挣扎...)干扰治疗，保护病人的生命安全。
4. 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的"休眠"状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。
镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)
推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)
三.ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别
ICU中病人的镇痛镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。
接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。
而ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。
四.镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位
重症病人救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定；救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环(组织灌注)和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即祛除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。因此，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于"休眠"状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。
ICU病人镇痛镇静指征
1.疼痛：
疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。
ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。
2.焦虑：
一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。
50%以上的ICU病人可能出现焦虑症状 (1,2) ， 其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。ICU病人焦虑的原因包括：(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；(7)对家人和亲朋的思念，等等。(隔壁病人影响)？
减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静(3)。
推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 。
3.躁动： ......
ICU病人镇痛镇静治疗指南(初稿)
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第一节. 引言
第二节. ICU病人镇痛与镇静治疗指征
第三节. ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
第四节. ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择
第五节. 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护
第一节. 引言
一.镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分
重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.
ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括
1.自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
2.环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声......)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世......
3.隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床
4.对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心......
这一切都使得病人感觉到极度的"无助"和"恐惧"，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆[1，2，3]，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动[4，5]。因此，重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。
推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级)
二.ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义
在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法......)祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。
镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：
1. 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。
2. 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。
3. 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为(挣扎...)干扰治疗，保护病人的生命安全。
4. 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的"休眠"状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。
镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)
推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)
三.ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别
ICU中病人的镇痛镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。
接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。
而ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。
四.镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地位
重症病人救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定；救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环(组织灌注)和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即祛除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。因此，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于"休眠"状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。
ICU病人镇痛镇静指征
1.疼痛：
疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。
ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。
2.焦虑：
一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。
50%以上的ICU病人可能出现焦虑症状 (1,2) ， 其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。ICU病人焦虑的原因包括：(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；(7)对家人和亲朋的思念，等等。(隔壁病人影响)？
减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静(3)。
推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 。
3.躁动： ......
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