Fighting CVD

    病毒性心肌炎

    (viral myocarditis,VMC )Fighting CVD

    定义

    ? 是指病毒感染心肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过

    自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞

    浸润以及纤维渗出的过程。也可引起心内膜、心包的炎性

    病变。Fighting CVD

    分类

    ? 可分为感染性和非感染性两大类

    ? 感染性 ——由细菌、病毒、螺旋体、立克次

    体、霉菌、原虫等感染所致。

    ? 非感染性——包括过敏或变态反应性心肌炎如

    风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。Fighting CVD

    病因

    1、最主要为病毒感染

    已知目前能引起心肌炎的病毒有30余种。最常见的病毒有柯萨奇B

    组2-5型和A组9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17

    、19-22、25、29、31、33型及腺病毒,还有流感病毒、脑、心肌炎病

    毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒

    、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天

    花病毒等。国内报道柯萨奇B感染的人中占33-40%,小儿更为明显,占

    43.6%,其次是腺病毒占21.2

    2、病毒作用于心肌的方式：

    ? 直接侵犯心肌

    ? 由免疫机制产生的心肌损害Fighting CVD

    ? 症状：

    1～3周前，有上感或肠道感染史

    心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急

    心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等

    ? 90%左右的病人以心律失常为主诉就诊

    临床表现Fighting CVD

    临床分型及临床表现

    ? 亚临床型

    ? 轻症自限型

    ? 隐匿进展型

    ? 急性扩张型心肌病型

    ? 房室传导阻滞型

    ? 猝死型Fighting CVD

    亚临床型

    感染后一般无自觉症状,体检作心电图发现轻度ST-T改

    变或伴心律不齐,房性或室性期前收缩,1-2个月这些改

    变自行好转。一旦患者再次感冒时以上症状又可出现。Fighting CVD

    轻症自限型

    此型患者常有上呼吸道感染,因发烧就医时发现或1-3周

    因胸闷、胸痛、乏力就诊,心电图有心动过速,ST-T改变

    伴各种早搏,或不同程度的房室传导阻滞,呈一过性或几

    天恢复正常。心尖部第一心音减弱,无心脏扩大,心衰或

    阿斯综合征,超声心动图、X线胸片均正常。经卧床休

    息及适当治疗1-3个月后可完全恢复,不留后遗症。Fighting CVD

    隐匿进展型

    此型在病毒感染后心肌炎的表现常为一过性或时间很短,以

    后无心肌炎的症状和体征,未经治疗,数年后出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张性心肌病,近年来由于心内膜活检的

    发展及同位素标记心肌显像,有1/3的扩张性心肌病患者是

    病毒性心肌炎发展而来的,这和病毒感染后细胞介导,心肌

    免疫性损伤有关。Fighting CVD

    急性扩张型心肌病型

    有明确的病毒感染史,多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐

    、呼吸困难,严重者可有肺间质水肿、窦性心动过速、奔

    马律或室性心动过速,约半数以上患者未坚持治疗,时轻时

    重,迁延不愈,经数月或数年后,病情进行性加重,心脏扩大,心力衰竭或死亡,也称"扩张性心肌病临床综合征"如果出现

    全身感染的症状,临床主要表现为ARDS,病情危重,可出现

    紫绀、低氧血症,需人工辅助呼吸,抢救不及时可死亡。Fighting CVD

    房室传导阻滞型

    ? 病毒感染后1-2周内出现胸痛、气短、突然晕厥或晕倒，可见房室传导阻滞最长达1.5-2秒，可发生阿斯综合症。

    对此种患者可安装临时起搏器，一般在3-4周可恢复或余

    有Ⅰ度房室传导阻滞或完全性束支传导阻滞。Fighting CVD

    猝死型

    此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位。有的患

    者全身感染的症状不明显,常在活动或正常活动时突然发

    生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎。死亡推测

    可能与严重的房室传导阻滞或窦房结停跳或心肌大面积坏

    死、心腔急性扩张、血压下降、心肌缺血、心室纤颤所致Fighting CVD

    辅助检查

    ? 血液生化 WBC ESR CK-MB TnI CRP

    ?

    ? 病原学 柯萨奇病毒IgM、IgG抗体

    咽拭子、粪便、心包穿刺液分离病

    毒,病毒中和抗体滴度>1:640或起

    病3-4周后血清抗体比急性期高4倍

    ? 心电图 ST、T改变：ST段压低、T波低平或倒置

    各种心律失常

    ? X-Ray 心脏可轻、中度增大

    ? 透视下心脏搏动减弱

    ? UCG 心脏扩大，室壁运动

    ? 心内膜心肌活检Fighting CVDFighting CVDFighting CVD

    心肌炎诊断的金标准。这个标准包括：炎性细胞浸润，心肌细胞溶解，间质水肿。Fighting CVD

    同位素心肌扫描Fighting CVD

    诊断标准---主要参考条件

    1.发病同时或病毒感染后1-3周内出现心脏功能异常表现。临 床表现为心动过速、低血压、易出汗、疲乏无力,胸痛常为心包 或胸膜炎症所致。心尖部S1低纯或S4 ,奔马律、心包摩檫音、 心包少量积液、心脏扩大或/和心力衰竭或阿斯综合征等。

    2.上呼吸道感染或感冒后1-3周内心电图上显示各种心律失常 ，同时伴有2个以上导联ST段呈水平或斜型下降>0.05mv，或 多个导联ST段异常抬高或异常Q波。 1.窦性心动过速、传导阻

    滞

    2.多源、成对室性早搏，心动过速，心房或心室扑动或颤动。

    3.二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05 mV或ST段 异常抬高或出现异常Q波

    3. 心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋 白T(强调定性测定)或CK-MB增高。Fighting CVD

    临床诊断标准

    ? 1、临床指标：

    ? (1)心功能不全、心源性休克或心脑综合症。

    ? (2)心脏扩大(X线胸片、超声心动图检查具

    有表现之一)。

    ? (3)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上

    导联Fighting CVD

    ? (4))ST-T改变持续4天以上伴动态变化

    ，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性

    左右束支，成联律、多形、多源、成对并

    行性早搏，非房室结及房性 折反引起的异

    位性心动过速，低电压(新生儿除外)及

    异常Q波。

    ? (5)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnL或

    cTnT)阳性。Fighting CVD

    ? (1)确诊指标：(自患儿心肌、心内膜或

    心包(活检或病理)或心包穿刺夜发现以

    上之一者可确诊为心肌炎)1.分离到病毒

    2.病程早期用病毒的核酸探针查到病毒核

    酸 3.特异性病毒抗体阳性

    2、病原学诊断依据：Fighting CVD

    ? (2)参考依据：有以下之一者，结合临

    床 可考虑心肌炎系病毒引起：

    ? 1)自患儿粪便中、咽拭子或血液分离到

    病毒，且恢期血清同型抗体滴度较第一份

    升或降低4倍以上。

    ? 2)病程早期患儿特异性IgM抗体阳性。

    ? 3)用病毒核酸探针自患儿血清中查到病

    毒核酸。Fighting CVD

    ? 3、确诊依据：

    ? (1)同时具备临床诊断依据2项可临床诊断为心

    肌炎 ......