17 肝脏外科疾病 .doc
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十七 肝脏外科疾病
348.肝脏周围有哪些韧带？在手术中的意义何在？
肝脏与腹前壁、隔肌以及腹腔内脏间所形成的腹膜反折即韧带，是肝脏固定于右上腹的重要因素之一。
* 镰状韧带 该韧带把肝脏附着于隔肌与脐之间的前腹壁。下端与脐切迹和肝圆韧带相连，上端向后上方延伸，与冠状韧带相移行。其可分为上、下两端和游离缘。上端附着于腹前壁，下端附着于肝的隔面和脏面的脐静脉窝，游离缘的两层腹膜间有肝圆韧带穿行。此韧带是左叶间裂的表面标志。薄而宽。在左外叶切除时，常用其覆盖肝断面。
* 肝圆韧带 起于脐，走行于镰状韧带下部之游离缘，达脐静脉窝，止于门静脉左的囊状部与静脉韧带(由静脉导管闭塞而成，止于肝左静脉下壁)。该韧带由闭锁的左脐静脉构成，但实际其管腔并未完全消失，纤维化亦不完全。因此，临床上可经此行门静脉造影。
* 肝胃韧带 又称小网膜，连于肝的脏面与胃小弯之间。该韧带薄而柔嫩，稀疏多孔，其内含有胃的左、右动脉和静脉及伴行的迷走神经胃前、胃后支，胃左淋巴结、副肝动脉或迷走肝动脉。此外，迷走神经肝支亦在此韧带内进人左肝。
* 肝十M指肠韧带 是肝胃韧带的延续。右侧缘呈游离状态，后方是网膜孔即Wnsic孔。由两部分腹膜构成，其间有肝固有动脉、门静脉、胆总管以及人肝的神经、淋巴等重要结构，故又称为肝蒂。术中可将其暂时阻断，以控制肝脏创面出血。
* 冠状韧带 与三角韧带相似，分左右两条。而每个韧带又由前后两叶组成，前叶从肝脏上面以额状位移行至横隔，又称为肝隔韧带；后叶为肝脏脏面腹膜向后上方折返，然后至右肾及肾上腺前面。前、后两叶之间的肝脏为无腹膜覆盖区，称肝裸区。其主要分布于右肝顶部，是肝脏与横隔直接相连区域，对肝脏的固定起着重要作用。同时由于肝隔的直接相连，肝或循下病变与胸腔可相互波及。右冠状韧带中央部为第二肝门，术中分离该韧带时，应特别注意，防止该处大血管损伤。
* 三角韧带 亦为成对韧带，分左右两条，位居肝脏的左右两角，是由左、右冠状韧带前、后两叶向两侧延伸融合而成。该韧带将肝脏附着于隔肌，比较坚韧，尤左三角韧带更为宽厚，其内常有血管和迷走胆管，切断时必须予以妥善缝扎。
* 肝肾韧带 是右冠状韧带后叶向下沿右肝脏面延伸至右侧肾上腺及右肾前面而形成。术中处理该韧带时，易损伤右肾上腺静脉，应注意预防。
* 肝结肠韧带 该韧带是由小网膜向后延伸至网膜孔右侧，自肝右叶下面连至结肠右面所形成的腹膜皱壁。通常其内没有血管。
* 胆囊十M指肠韧带或胆囊结肠韧带 均为小网膜向右延伸所至，是指胆囊下面连至十二指肠或经十二指肠前方附着至大网膜或结肠右曲或横结肠之腹膜皱疑，一般其内无血管通过。
肝脏的固定，除依赖上述诸韧带作用之外，尚需依靠正常的腹腔内压、周围脏器的承托、肝静脉汇人下腔静脉的连结。尤其是裸区与横隔的纤维性连接等。
349.肝脏双重血液供应的来源和特点是什么？
肝动脉 起于腹腔动脉或肠系膜上动脉?肝总动脉?在网膜囊后方呈水平方向沿胰腺上缘行向右，达幽门上缘处，?门静脉左前方分为胃十二指肠动脉和肝固有动脉。?固有动脉向右上行于肝十二指肠韧带内，在接近第一肝门时分叉为肝一左、肝右两支人肝(部分以肝左、肝右、肝中三支人肝)，经肝内一再分支，最后在肝小叶周缘处与肝血窦相连。肝动脉血流率350-414ml/分，提供约25%的人肝血流，运送50%的氧、营养物质和激素，主要供养肝的结缔组织和胆管壁。
门静脉 多在胰颈后方平第二腰椎，由肠系膜上静脉和牌静脉(已先行收集肠系膜下静脉血流)汇合而成。然后向右上方经下腔静脉前方和十二指肠上部后方，继续上行至十二指肠上方，向前进人肝十二指肠韧带，在肝固有动脉后方上行至第一肝门右侧份，分为左、右两支人肝，最终也在肝小叶周缘处连于肝血窦。门静脉可提供人肝血流的75%，血流率l100ml/分，向肝运送来的消化道的营养物质，在肝细胞内经处理或贮存或通过肝静脉进人体循环。
350.第一肝门的解剖结构如何？
* 第一肝门是指肝脏之脏面"H"型沟的横向部分，长约4厘米，深l-3厘米。
* 包含：肝固有动脉及其分支、门静脉及其分支、左右肝管及肝总管始部，淋巴管、神经?肝蒂。
* 表面被一层致密结缔组织膜所包绕，并有小网膜向上延伸将其覆盖。
* 肝门：肝门(横沟)、右切迹、左切迹三部分。
* 左切迹：左矢状裂，包括前部的脐静脉窝(内含肝圆韧带)和后部的静脉导管窝(内含有静脉韧带)两部分。
* 右切迹：右矢状窝，前份为胆囊窝，后份为腔静脉窝。
* 左右肝管在前；左右肝动脉居中；门静左右干脉最后
* 肝总管、胆总管居右；肝动脉居左；门静脉居两者之后偏左。
* 左、右肝管汇合点最高；门脉分叉位置居中；肝动脉分叉点则最低，且偏向左侧。因此，手术时在肝外显露肝动脉常较易。
351 什么是第二肝门和第三肝门？
* 第二肝门是指肝脏隔面顶部，下腔静脉窝之上端，肝左、中、右三大出肝静脉进人下腔静脉处。
* 位置隐蔽，较难显露。
* 为冠状韧带前叶所遮盖，其肝外标志为：从镰状韧带向上后方向作一延长线，此线正对肝左或肝左、中静脉合干进人下腔静脉处。
* 三大静脉汇人下腔静脉点并非在同一水平面。
* 肝右静脉略低，管径较细，从下腔静脉右壁汇人；
* 肝左静脉略高，与肝中静脉共干或单独汇人下腔静脉左前壁或左壁；
* 肝中静脉居中，管径较粗大。
* 三者均在距第二肝门3cm以内收纳各自大静脉支。
* 第三肝门是指下腔静脉窝之下段，右半肝脏面的静脉如右副肝静脉及尾状叶的一些肝小静脉(短肝静脉)，汇人下腔静脉处。
* 一般多集中在下腔静脉肝后段右半侧壁的下1/4部分。
* 此处不仅有数量最多、种类最多的肝静脉支离肝，有时甚至有较大的肝静脉支汇人下腔静脉。
* 由于其位置隐蔽，静脉管壁薄且分散。多较细小，数目又多，在行肝静脉造影、测压以及行肝切除时，极易被撕伤而引起不易控制的大出血。
352.肝脏Glisson系统叶、段分界线和标志有哪些？
肝脏叶、段划分的依据是其内部的管道分布
肝内管道又由两个完全不同系统构成，即Glisson系统和肝静脉系统。
Glisson系统为基础的叶、段划分方法，不但符合肝脏的内部解剖，而且与肝脏的表面标志相吻合
正中裂：
* 又称主裂，此裂在肝脏表面的投影即为Cantile线。
* 在隔面起于胆囊切迹，向后上方止于肝左静脉汇人下腔静脉处；
* 在脏面以胆囊窝和腔静脉窝为线。
* 该裂将肝脏划分为左、右两个半肝，一般右半肝较大60%
左叶间裂
* 起于脐切迹(肝圆韧带)，止于肝左静脉入下腔静脉处，隔面以镰状韧带附着线为标志；
* 脏面以左纵沟(左切迹)和静脉韧带沟为标志。
* 其将左半肝再分为左外叶和左内叶 ......
十七 肝脏外科疾病
348.肝脏周围有哪些韧带？在手术中的意义何在？
肝脏与腹前壁、隔肌以及腹腔内脏间所形成的腹膜反折即韧带，是肝脏固定于右上腹的重要因素之一。
* 镰状韧带 该韧带把肝脏附着于隔肌与脐之间的前腹壁。下端与脐切迹和肝圆韧带相连，上端向后上方延伸，与冠状韧带相移行。其可分为上、下两端和游离缘。上端附着于腹前壁，下端附着于肝的隔面和脏面的脐静脉窝，游离缘的两层腹膜间有肝圆韧带穿行。此韧带是左叶间裂的表面标志。薄而宽。在左外叶切除时，常用其覆盖肝断面。
* 肝圆韧带 起于脐，走行于镰状韧带下部之游离缘，达脐静脉窝，止于门静脉左的囊状部与静脉韧带(由静脉导管闭塞而成，止于肝左静脉下壁)。该韧带由闭锁的左脐静脉构成，但实际其管腔并未完全消失，纤维化亦不完全。因此，临床上可经此行门静脉造影。
* 肝胃韧带 又称小网膜，连于肝的脏面与胃小弯之间。该韧带薄而柔嫩，稀疏多孔，其内含有胃的左、右动脉和静脉及伴行的迷走神经胃前、胃后支，胃左淋巴结、副肝动脉或迷走肝动脉。此外，迷走神经肝支亦在此韧带内进人左肝。
* 肝十M指肠韧带 是肝胃韧带的延续。右侧缘呈游离状态，后方是网膜孔即Wnsic孔。由两部分腹膜构成，其间有肝固有动脉、门静脉、胆总管以及人肝的神经、淋巴等重要结构，故又称为肝蒂。术中可将其暂时阻断，以控制肝脏创面出血。
* 冠状韧带 与三角韧带相似，分左右两条。而每个韧带又由前后两叶组成，前叶从肝脏上面以额状位移行至横隔，又称为肝隔韧带；后叶为肝脏脏面腹膜向后上方折返，然后至右肾及肾上腺前面。前、后两叶之间的肝脏为无腹膜覆盖区，称肝裸区。其主要分布于右肝顶部，是肝脏与横隔直接相连区域，对肝脏的固定起着重要作用。同时由于肝隔的直接相连，肝或循下病变与胸腔可相互波及。右冠状韧带中央部为第二肝门，术中分离该韧带时，应特别注意，防止该处大血管损伤。
* 三角韧带 亦为成对韧带，分左右两条，位居肝脏的左右两角，是由左、右冠状韧带前、后两叶向两侧延伸融合而成。该韧带将肝脏附着于隔肌，比较坚韧，尤左三角韧带更为宽厚，其内常有血管和迷走胆管，切断时必须予以妥善缝扎。
* 肝肾韧带 是右冠状韧带后叶向下沿右肝脏面延伸至右侧肾上腺及右肾前面而形成。术中处理该韧带时，易损伤右肾上腺静脉，应注意预防。
* 肝结肠韧带 该韧带是由小网膜向后延伸至网膜孔右侧，自肝右叶下面连至结肠右面所形成的腹膜皱壁。通常其内没有血管。
* 胆囊十M指肠韧带或胆囊结肠韧带 均为小网膜向右延伸所至，是指胆囊下面连至十二指肠或经十二指肠前方附着至大网膜或结肠右曲或横结肠之腹膜皱疑，一般其内无血管通过。
肝脏的固定，除依赖上述诸韧带作用之外，尚需依靠正常的腹腔内压、周围脏器的承托、肝静脉汇人下腔静脉的连结。尤其是裸区与横隔的纤维性连接等。
349.肝脏双重血液供应的来源和特点是什么？
肝动脉 起于腹腔动脉或肠系膜上动脉?肝总动脉?在网膜囊后方呈水平方向沿胰腺上缘行向右，达幽门上缘处，?门静脉左前方分为胃十二指肠动脉和肝固有动脉。?固有动脉向右上行于肝十二指肠韧带内，在接近第一肝门时分叉为肝一左、肝右两支人肝(部分以肝左、肝右、肝中三支人肝)，经肝内一再分支，最后在肝小叶周缘处与肝血窦相连。肝动脉血流率350-414ml/分，提供约25%的人肝血流，运送50%的氧、营养物质和激素，主要供养肝的结缔组织和胆管壁。
门静脉 多在胰颈后方平第二腰椎，由肠系膜上静脉和牌静脉(已先行收集肠系膜下静脉血流)汇合而成。然后向右上方经下腔静脉前方和十二指肠上部后方，继续上行至十二指肠上方，向前进人肝十二指肠韧带，在肝固有动脉后方上行至第一肝门右侧份，分为左、右两支人肝，最终也在肝小叶周缘处连于肝血窦。门静脉可提供人肝血流的75%，血流率l100ml/分，向肝运送来的消化道的营养物质，在肝细胞内经处理或贮存或通过肝静脉进人体循环。
350.第一肝门的解剖结构如何？
* 第一肝门是指肝脏之脏面"H"型沟的横向部分，长约4厘米，深l-3厘米。
* 包含：肝固有动脉及其分支、门静脉及其分支、左右肝管及肝总管始部，淋巴管、神经?肝蒂。
* 表面被一层致密结缔组织膜所包绕，并有小网膜向上延伸将其覆盖。
* 肝门：肝门(横沟)、右切迹、左切迹三部分。
* 左切迹：左矢状裂，包括前部的脐静脉窝(内含肝圆韧带)和后部的静脉导管窝(内含有静脉韧带)两部分。
* 右切迹：右矢状窝，前份为胆囊窝，后份为腔静脉窝。
* 左右肝管在前；左右肝动脉居中；门静左右干脉最后
* 肝总管、胆总管居右；肝动脉居左；门静脉居两者之后偏左。
* 左、右肝管汇合点最高；门脉分叉位置居中；肝动脉分叉点则最低，且偏向左侧。因此，手术时在肝外显露肝动脉常较易。
351 什么是第二肝门和第三肝门？
* 第二肝门是指肝脏隔面顶部，下腔静脉窝之上端，肝左、中、右三大出肝静脉进人下腔静脉处。
* 位置隐蔽，较难显露。
* 为冠状韧带前叶所遮盖，其肝外标志为：从镰状韧带向上后方向作一延长线，此线正对肝左或肝左、中静脉合干进人下腔静脉处。
* 三大静脉汇人下腔静脉点并非在同一水平面。
* 肝右静脉略低，管径较细，从下腔静脉右壁汇人；
* 肝左静脉略高，与肝中静脉共干或单独汇人下腔静脉左前壁或左壁；
* 肝中静脉居中，管径较粗大。
* 三者均在距第二肝门3cm以内收纳各自大静脉支。
* 第三肝门是指下腔静脉窝之下段，右半肝脏面的静脉如右副肝静脉及尾状叶的一些肝小静脉(短肝静脉)，汇人下腔静脉处。
* 一般多集中在下腔静脉肝后段右半侧壁的下1/4部分。
* 此处不仅有数量最多、种类最多的肝静脉支离肝，有时甚至有较大的肝静脉支汇人下腔静脉。
* 由于其位置隐蔽，静脉管壁薄且分散。多较细小，数目又多，在行肝静脉造影、测压以及行肝切除时，极易被撕伤而引起不易控制的大出血。
352.肝脏Glisson系统叶、段分界线和标志有哪些？
肝脏叶、段划分的依据是其内部的管道分布
肝内管道又由两个完全不同系统构成，即Glisson系统和肝静脉系统。
Glisson系统为基础的叶、段划分方法，不但符合肝脏的内部解剖，而且与肝脏的表面标志相吻合
正中裂：
* 又称主裂，此裂在肝脏表面的投影即为Cantile线。
* 在隔面起于胆囊切迹，向后上方止于肝左静脉汇人下腔静脉处；
* 在脏面以胆囊窝和腔静脉窝为线。
* 该裂将肝脏划分为左、右两个半肝，一般右半肝较大60%
左叶间裂
* 起于脐切迹(肝圆韧带)，止于肝左静脉入下腔静脉处，隔面以镰状韧带附着线为标志；
* 脏面以左纵沟(左切迹)和静脉韧带沟为标志。
* 其将左半肝再分为左外叶和左内叶 ......
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