房颤导管消融治疗的进展和适应症选择.ppt
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房颤导管消融治疗的进展和适应症选择
上海市胸科医院心内科 刘旭
房颤的流行病学
* 成年人房颤的患病率高达0.9%(ATRIAStudy JAMA 2001)
* 按此患病率估计，我国成年人房颤患病人数高达800多万
* 房颤患者缺血性脑卒中发生率为正常人群的5～17倍
* 房颤患者的死亡率为正常人群的2倍
* 房颤的治疗是一个世纪性难题
房颤的分类(NASPE 2003)
* 初发房颤(Initial AF)
* 阵发性房颤(Paroxysmal AF)
* 持续性房颤(Persistent AF)
* 持久性房颤(Permanent AF)
房颤的电生理机制
* 可分为发生机制和维持机制
* 发生机制：局灶触发、局灶驱动 (尚参与维持) Haissaguerre发现异位灶96%以上分布于肺静脉心肌袖
* 维持机制：多子波折返(1959年Moe )、 自旋波折返 (80年代 Winfree ) 、心房电重构等
房颤治疗的两大策略
* 心室率控制(Rate Control)：控制心室率并长期抗凝
* 节律控制(Rhythm Control )：复律并维持窦律
房颤治疗两大策略比较
* AFFIRM 、RACE、PIAF、STAF等试验证实对于>65 岁AF复律与控制室率 疗效相同
* AFFIRM试验亚组：对于年龄<65岁的AF患者，复律优于控制心室率
* 房颤消融疗效提高，复律与控制心室率的争论并未结束
房颤消融适应证(一)
* 3?·￠·?2ü
- 2"?1/4??μ1/41ü??èú??á?
* ?ó·￠D?·?2ü
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房颤消融适应证(二)
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- 2"o?2￠1/4××′?ù1/422?
房颤消融技术的演进
* 根据Moe多子波折返学说 ：模仿Cox迷宫术、右和(或)左 心房内线性消融
* 根据局灶性机制 ： 肺静脉局灶点消融、非肺静脉局灶点消融
* 点消融和线性消融结合
目前的房颤消融技术
* 肺静脉电学隔离是主要的消融策略，包括：
* 环状电极标测指导下的射频消融(节段性消融)，近期开始应用盐水灌注导管消融
* 超声球囊消融
* 冷冻导管消融
* CARTO标测下的左房线性消融
肺静脉节段性消融的理论基础
*左房心肌与肺静脉肌袖的连接并非都是均匀的环状连接
* 单肌束连接(仅消融1个节段即可隔离整根肺静脉)
* 多肌束连接(需消融多个节段才能隔离整根肺静脉)
* 环状连接(必须环状消融整根肺静脉开口才能隔离)
* 单肌束连接和多肌束连接约占90%
肺静脉节段性消融
环状标测电极
肺静脉节段性消融的流程
* 放置肺静脉环状标测电极
* 识别肺静脉电位(PVP)
* 确认肺静脉-心房的连接部位，进行消融
* 消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连接部位
* 消融终点：肺静脉电位完全消失，或与心房电位无关
肺静脉超声球囊电隔离术
肺静脉消融的其他方法
* CARTO标测下电学隔离PV或左房后壁
* 冷冻消融电学隔离肺静脉
* 外科直视下隔离肺静脉
一种新型的冷冻导管
房颤肺静脉消融的疗效(一)
* Haissaguerre实验室1997~2002年间750例房颤肺静脉消融治疗的总成功率为70%
* Natale等 (ESC2002)
- 45例阵发性房颤患者接受超声球囊消融治疗
- 平均随访6个月
- 成功率60%
房颤肺静脉消融的疗效(二)
* Haissaguerre实验室:
- 对147例PAF患者行肺静脉电学隔离+左房峡部消融
- 平均随访6±5个月，120例(82%)患者房颤完全消失
* 美国Mayo Clinnic电生理中心 AF肺静脉电隔离成功率60%~80%
* 目前多数观点认为，经导管消融治疗阵发性AF的随访(>3个月)成功率在50%～80%之间，平均60%左右
CARTO标测肺静脉电隔离的疗效
* Pappone等(Cardiostim2002)
- 1820 例PAF(1998.1～2002.5)， 隔离所有肺静脉开口
-随访20±18 个月
-成功率：
?阵发性AF 91%(9% 术后服用AAD)
?慢性AF 78% (10% 术后服用AAD)
肺静脉消融的并发症
* Natale总结全球PV消融例数过千例中心的严重并发症:
- 心脏压塞1%
- 肺静脉狭窄1~3%
- 脑卒中1%
* 右侧膈神经麻痹
* 迷走反射
* S-T段一过性抬高
* 导管夹持
* 其它
与肺静脉狭窄有关的因素
* 消融部位：PV深部消融
* 消融温度：使用射频能量使温度超过50℃，盐水灌注导管降低PV狭窄率
* 消融能源：冷冻消融和超声消融不易发生肺静脉狭窄
* 消融肺静脉直径：直径越小越易发生狭窄
* 术者经验：有明显的学习曲线
X线引导下心包穿刺引流
绝大多数情况下避免外科修补
谢谢!
房颤导管消融治疗的进展和适应症选择
上海市胸科医院心内科 刘旭
房颤的流行病学
* 成年人房颤的患病率高达0.9%(ATRIAStudy JAMA 2001)
* 按此患病率估计，我国成年人房颤患病人数高达800多万
* 房颤患者缺血性脑卒中发生率为正常人群的5～17倍
* 房颤患者的死亡率为正常人群的2倍
* 房颤的治疗是一个世纪性难题
房颤的分类(NASPE 2003)
* 初发房颤(Initial AF)
* 阵发性房颤(Paroxysmal AF)
* 持续性房颤(Persistent AF)
* 持久性房颤(Permanent AF)
房颤的电生理机制
* 可分为发生机制和维持机制
* 发生机制：局灶触发、局灶驱动 (尚参与维持) Haissaguerre发现异位灶96%以上分布于肺静脉心肌袖
* 维持机制：多子波折返(1959年Moe )、 自旋波折返 (80年代 Winfree ) 、心房电重构等
房颤治疗的两大策略
* 心室率控制(Rate Control)：控制心室率并长期抗凝
* 节律控制(Rhythm Control )：复律并维持窦律
房颤治疗两大策略比较
* AFFIRM 、RACE、PIAF、STAF等试验证实对于>65 岁AF复律与控制室率 疗效相同
* AFFIRM试验亚组：对于年龄<65岁的AF患者，复律优于控制心室率
* 房颤消融疗效提高，复律与控制心室率的争论并未结束
房颤消融适应证(一)
* 3?·￠·?2ü
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房颤消融适应证(二)
* 3?D?D?*?2üoí3?3/4?D?·?2ü
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- ?T????×óD?*?à(c)′ó￡¨×óD?·??±3/4?<50mm￡(c)
- ?T????×óD?êò1|?ü2"è"
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房颤消融技术的演进
* 根据Moe多子波折返学说 ：模仿Cox迷宫术、右和(或)左 心房内线性消融
* 根据局灶性机制 ： 肺静脉局灶点消融、非肺静脉局灶点消融
* 点消融和线性消融结合
目前的房颤消融技术
* 肺静脉电学隔离是主要的消融策略，包括：
* 环状电极标测指导下的射频消融(节段性消融)，近期开始应用盐水灌注导管消融
* 超声球囊消融
* 冷冻导管消融
* CARTO标测下的左房线性消融
肺静脉节段性消融的理论基础
*左房心肌与肺静脉肌袖的连接并非都是均匀的环状连接
* 单肌束连接(仅消融1个节段即可隔离整根肺静脉)
* 多肌束连接(需消融多个节段才能隔离整根肺静脉)
* 环状连接(必须环状消融整根肺静脉开口才能隔离)
* 单肌束连接和多肌束连接约占90%
肺静脉节段性消融
环状标测电极
肺静脉节段性消融的流程
* 放置肺静脉环状标测电极
* 识别肺静脉电位(PVP)
* 确认肺静脉-心房的连接部位，进行消融
* 消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连接部位
* 消融终点：肺静脉电位完全消失，或与心房电位无关
肺静脉超声球囊电隔离术
肺静脉消融的其他方法
* CARTO标测下电学隔离PV或左房后壁
* 冷冻消融电学隔离肺静脉
* 外科直视下隔离肺静脉
一种新型的冷冻导管
房颤肺静脉消融的疗效(一)
* Haissaguerre实验室1997~2002年间750例房颤肺静脉消融治疗的总成功率为70%
* Natale等 (ESC2002)
- 45例阵发性房颤患者接受超声球囊消融治疗
- 平均随访6个月
- 成功率60%
房颤肺静脉消融的疗效(二)
* Haissaguerre实验室:
- 对147例PAF患者行肺静脉电学隔离+左房峡部消融
- 平均随访6±5个月，120例(82%)患者房颤完全消失
* 美国Mayo Clinnic电生理中心 AF肺静脉电隔离成功率60%~80%
* 目前多数观点认为，经导管消融治疗阵发性AF的随访(>3个月)成功率在50%～80%之间，平均60%左右
CARTO标测肺静脉电隔离的疗效
* Pappone等(Cardiostim2002)
- 1820 例PAF(1998.1～2002.5)， 隔离所有肺静脉开口
-随访20±18 个月
-成功率：
?阵发性AF 91%(9% 术后服用AAD)
?慢性AF 78% (10% 术后服用AAD)
肺静脉消融的并发症
* Natale总结全球PV消融例数过千例中心的严重并发症:
- 心脏压塞1%
- 肺静脉狭窄1~3%
- 脑卒中1%
* 右侧膈神经麻痹
* 迷走反射
* S-T段一过性抬高
* 导管夹持
* 其它
与肺静脉狭窄有关的因素
* 消融部位：PV深部消融
* 消融温度：使用射频能量使温度超过50℃，盐水灌注导管降低PV狭窄率
* 消融能源：冷冻消融和超声消融不易发生肺静脉狭窄
* 消融肺静脉直径：直径越小越易发生狭窄
* 术者经验：有明显的学习曲线
X线引导下心包穿刺引流
绝大多数情况下避免外科修补
谢谢!
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