子宫内膜异位症的诊断（朱）.ppt
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参见附件(127kb)。
中山大学附属第一医院 朱波
* 子宫内膜异位症(EM)是指具有不同功能的子宫内膜生长在子宫腔以外的身体各部位，其受卵巢激素影响，随月经周期而变化，可出现多种临床症状，近年来本病发生呈增多趋势，可达10%-20%，已成为妇科中育龄妇女的多发病和常见病。如慢性盆腔痛，经腹腔镜证实有71%是EM，不孕患者EM可能性达84%。
临床特点
* 良性变病、恶性行为：可出现侵润，扩散，蔓延，转移；
* 症状与体征并不完全相符；
* 发病机理不清，因此治疗不是针对病因，有不彻底性；
* 发病率高，成为育龄妇女的常见病、多发病。
* 复发率高，恢复妊娠率不是十分满意；
病因学说
* 除已知的经血逆流、组织化生、血液及淋巴转移等病因外，食物、毒物、环境因素等也应重视。近年来，有关于二恶英引发内膜异位症的研究报道；
* 当前研究，认为是"激素依赖性疾病，免疫性疾病，遗传性疾病，出血性疾病，炎症性疾病......"
临床症状体征
* 痛经、不孕、月经失调，* 非经期腹痛、性交痛，* 肛门坠胀、排便障碍，* 穹窿部痛性硬节、盆腔内囊实性包块。
临床分期(AFS法)
* Ⅰ期(微型)：1~5分
* Ⅱ期(轻型)：6~15分
* Ⅲ期(中型)：16~40分
* Ⅳ期(重型)： 〉40分
诊 断
* 症状、体征、B超、实验室检查，
腹腔镜
* 不明原因的下腹痛，继发性痛经，不孕(不孕症患者，40%为内膜异位症)，临床高度怀疑EM或准备药物保守治疗前，均可行腹腔镜诊断；
* 最新鲜的病灶为黄色小泡，继之可见火焰状出血灶，生物活性最强，随病变进展可见咖啡色或紫色斑点，可因结缔组织增生及包绕形成紫蓝色结节；
* 卵巢表面常可见种植病灶，卵巢内形成异位囊肿，随出血囊内压力增加，反复破裂粘连，卵巢表面可呈灰蓝色，与阔韧带后叶、子宫后方盆腔及直肠窝粘连；
* 穿刺卵巢可见粘稠巧克力样液体流出，剔除见囊壁；
* 子宫呈球形增大，表面"地图样"改变。
血CA125测定
辅助诊断内异症，评定疗效监测复发
* CA125是大分子糖蛋白抗原，是内膜异位症的标记物；
* 80年代McBean在培养子宫内膜时，发现异位的比在位的子宫内膜有较强的分泌CA125的功能，异位是正常的2~3倍；
* CA125高低与病变程度呈正相关，其敏感性为80%，特异性94%，准确性93%，治疗有效时下降，复发时又升高；
* 正常值为35u/ml以下，内异症时升高不超过200u/ml；
* 卵巢上皮性肿瘤CA125值远比内异症高，两者有一定范围的重叠，应注意加以鉴别。
抗子宫内膜抗体(EMAb)
子宫内膜异位的标志抗体
* 应用特异性高，EMAb滴度高低与EM病期有关；和病变成正相关，可用于评价疗效；
* 采用间接免疫荧光测定，以Nikon镜判断荧光强弱；
* 阳性 0 -- + + + 或 + -- + + +；
* 阴性 + 以下。
ER，PR的含量可用于监测疗效
在位与异位子宫内膜比较
* 异位内膜ER，PR的含量极低
* 异位内膜无明显的周期变化
治 疗 原 则
治疗不能千篇一律而要个体化进行
* 未婚 、已婚、 年轻、 要求生育 可行腹腔镜检查及在腹腔镜下行保守性手术：包括电凝异位病灶，卵巢巧囊剥除，分离粘连，恢复解剖关系，术后采用围手术期药物治疗；
* 育龄妇女无生育要求 根据病灶轻重、 累及范围， 行保守及半保守手术。依病情选择手术途径，术后行围手术期药物治疗；
* 近绝经期 根据病情行半保守或根治手术，除根治外加以围手术期药物治疗；
* 盆腔生殖器以外 脏器受累，肺、泌尿道、肠道等可先行药物治疗，有功能障碍者可以考虑加以手术治疗 。
治疗目的
* 明确诊断，排除恶性，长期试验治疗不可取；
* 切除、破坏、减灭病灶，尽量减少对卵巢的损伤，防止粘连；
* 分离粘连，恢复解剖关系；
* 减轻症状，减少复发的可能；
* 利于妊娠。
治疗方法
* 期待疗法
* 中药及对症治疗
* 激素类药物治疗
* 手术+药物治疗
* 药物+手术治疗
* 非激素类药物治疗
手术治疗的方法
* 腹腔镜下手术：激光、电凝、分离粘连、 抽吸囊液、剔除囊肿、切除附件、切除子宫腺肌瘤及子宫；
* 开腹手术：保守性(保留卵巢和生育功能)、半保守(保留卵巢功能〕、根治性(全宫双附件及其他部位病灶)。
药物治疗的方法
* 假孕治疗 单纯孕激素，孕激素+雌激素；
* 假绝经疗法 丹那唑 ，孕三烯酮 ，内美通；
* 药物性卵巢切除 GnRH-a激动剂 如醋酸亮丙瑞林 LEUPRORELIN( 抑那通 )
* 非激素疗法 米非司酮 司米安
假孕疗法
* 机理 孕激素或合用雌激素，模拟孕期变 化抑制排卵及引起闭经，使异位灶出现蜕膜样变化，腺体萎缩、消退、坏死。
* 注意 假孕疗法不应少于3个周期，多数为6~12个月。
* 剂量 由少量逐渐增加。
用法与疗效
* 用法：安宫黄体酮(或妇康片 ) 4mg tid×7 (或5mg qd×7)→8mg bid×7 (或10mg qd×7) → 10mg bid(或10mg bid)连服数月。
* 疗效：起效慢，近期疗效60%~93%，妊娠率20% ~40%，停药后易复发，复发率为68%，因此难以达到根治目的，故目前已少用。
* 副作用： 早孕反应，体重增加，突破性出血，肝功能损害，治疗初期有暂时性症状加重。
假绝经疗法
丹那唑 (17α乙炔睾酮的衍生物)
口服吸收好，代谢快，半衰期4~5小时，肝脏代谢肾排出，生物活性有；
* 影响下丘脑-垂体轴，抑制FSH，LH和排卵；
* 与PR，AR结合；
* 促进RNA合成雄激素，与性激素结合球蛋白结合，游离睾酮增增加。
* 直接作用于在位和异位子宫内膜，使它们萎缩，造成假绝经。
* 用法 月经第1~3天内开始服用 ......
中山大学附属第一医院 朱波
* 子宫内膜异位症(EM)是指具有不同功能的子宫内膜生长在子宫腔以外的身体各部位，其受卵巢激素影响，随月经周期而变化，可出现多种临床症状，近年来本病发生呈增多趋势，可达10%-20%，已成为妇科中育龄妇女的多发病和常见病。如慢性盆腔痛，经腹腔镜证实有71%是EM，不孕患者EM可能性达84%。
临床特点
* 良性变病、恶性行为：可出现侵润，扩散，蔓延，转移；
* 症状与体征并不完全相符；
* 发病机理不清，因此治疗不是针对病因，有不彻底性；
* 发病率高，成为育龄妇女的常见病、多发病。
* 复发率高，恢复妊娠率不是十分满意；
病因学说
* 除已知的经血逆流、组织化生、血液及淋巴转移等病因外，食物、毒物、环境因素等也应重视。近年来，有关于二恶英引发内膜异位症的研究报道；
* 当前研究，认为是"激素依赖性疾病，免疫性疾病，遗传性疾病，出血性疾病，炎症性疾病......"
临床症状体征
* 痛经、不孕、月经失调，* 非经期腹痛、性交痛，* 肛门坠胀、排便障碍，* 穹窿部痛性硬节、盆腔内囊实性包块。
临床分期(AFS法)
* Ⅰ期(微型)：1~5分
* Ⅱ期(轻型)：6~15分
* Ⅲ期(中型)：16~40分
* Ⅳ期(重型)： 〉40分
诊 断
* 症状、体征、B超、实验室检查，
腹腔镜
* 不明原因的下腹痛，继发性痛经，不孕(不孕症患者，40%为内膜异位症)，临床高度怀疑EM或准备药物保守治疗前，均可行腹腔镜诊断；
* 最新鲜的病灶为黄色小泡，继之可见火焰状出血灶，生物活性最强，随病变进展可见咖啡色或紫色斑点，可因结缔组织增生及包绕形成紫蓝色结节；
* 卵巢表面常可见种植病灶，卵巢内形成异位囊肿，随出血囊内压力增加，反复破裂粘连，卵巢表面可呈灰蓝色，与阔韧带后叶、子宫后方盆腔及直肠窝粘连；
* 穿刺卵巢可见粘稠巧克力样液体流出，剔除见囊壁；
* 子宫呈球形增大，表面"地图样"改变。
血CA125测定
辅助诊断内异症，评定疗效监测复发
* CA125是大分子糖蛋白抗原，是内膜异位症的标记物；
* 80年代McBean在培养子宫内膜时，发现异位的比在位的子宫内膜有较强的分泌CA125的功能，异位是正常的2~3倍；
* CA125高低与病变程度呈正相关，其敏感性为80%，特异性94%，准确性93%，治疗有效时下降，复发时又升高；
* 正常值为35u/ml以下，内异症时升高不超过200u/ml；
* 卵巢上皮性肿瘤CA125值远比内异症高，两者有一定范围的重叠，应注意加以鉴别。
抗子宫内膜抗体(EMAb)
子宫内膜异位的标志抗体
* 应用特异性高，EMAb滴度高低与EM病期有关；和病变成正相关，可用于评价疗效；
* 采用间接免疫荧光测定，以Nikon镜判断荧光强弱；
* 阳性 0 -- + + + 或 + -- + + +；
* 阴性 + 以下。
ER，PR的含量可用于监测疗效
在位与异位子宫内膜比较
* 异位内膜ER，PR的含量极低
* 异位内膜无明显的周期变化
治 疗 原 则
治疗不能千篇一律而要个体化进行
* 未婚 、已婚、 年轻、 要求生育 可行腹腔镜检查及在腹腔镜下行保守性手术：包括电凝异位病灶，卵巢巧囊剥除，分离粘连，恢复解剖关系，术后采用围手术期药物治疗；
* 育龄妇女无生育要求 根据病灶轻重、 累及范围， 行保守及半保守手术。依病情选择手术途径，术后行围手术期药物治疗；
* 近绝经期 根据病情行半保守或根治手术，除根治外加以围手术期药物治疗；
* 盆腔生殖器以外 脏器受累，肺、泌尿道、肠道等可先行药物治疗，有功能障碍者可以考虑加以手术治疗 。
治疗目的
* 明确诊断，排除恶性，长期试验治疗不可取；
* 切除、破坏、减灭病灶，尽量减少对卵巢的损伤，防止粘连；
* 分离粘连，恢复解剖关系；
* 减轻症状，减少复发的可能；
* 利于妊娠。
治疗方法
* 期待疗法
* 中药及对症治疗
* 激素类药物治疗
* 手术+药物治疗
* 药物+手术治疗
* 非激素类药物治疗
手术治疗的方法
* 腹腔镜下手术：激光、电凝、分离粘连、 抽吸囊液、剔除囊肿、切除附件、切除子宫腺肌瘤及子宫；
* 开腹手术：保守性(保留卵巢和生育功能)、半保守(保留卵巢功能〕、根治性(全宫双附件及其他部位病灶)。
药物治疗的方法
* 假孕治疗 单纯孕激素，孕激素+雌激素；
* 假绝经疗法 丹那唑 ，孕三烯酮 ，内美通；
* 药物性卵巢切除 GnRH-a激动剂 如醋酸亮丙瑞林 LEUPRORELIN( 抑那通 )
* 非激素疗法 米非司酮 司米安
假孕疗法
* 机理 孕激素或合用雌激素，模拟孕期变 化抑制排卵及引起闭经，使异位灶出现蜕膜样变化，腺体萎缩、消退、坏死。
* 注意 假孕疗法不应少于3个周期，多数为6~12个月。
* 剂量 由少量逐渐增加。
用法与疗效
* 用法：安宫黄体酮(或妇康片 ) 4mg tid×7 (或5mg qd×7)→8mg bid×7 (或10mg qd×7) → 10mg bid(或10mg bid)连服数月。
* 疗效：起效慢，近期疗效60%~93%，妊娠率20% ~40%，停药后易复发，复发率为68%，因此难以达到根治目的，故目前已少用。
* 副作用： 早孕反应，体重增加，突破性出血，肝功能损害，治疗初期有暂时性症状加重。
假绝经疗法
丹那唑 (17α乙炔睾酮的衍生物)
口服吸收好，代谢快，半衰期4~5小时，肝脏代谢肾排出，生物活性有；
* 影响下丘脑-垂体轴，抑制FSH，LH和排卵；
* 与PR，AR结合；
* 促进RNA合成雄激素，与性激素结合球蛋白结合，游离睾酮增增加。
* 直接作用于在位和异位子宫内膜，使它们萎缩，造成假绝经。
* 用法 月经第1~3天内开始服用 ......
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