医学理论与实践 2 0 0 6年第 1 9卷第 l 2期 J Mo d Th e o r＆ P r a c Vo 1 . 1 9 ， No . 1 2 ， I ) e c 2 0 0 6

    · 综述与讲座·

    血液保护与氧代谢

    彭永保

    广西医科大学研究生学院， 广西南宁 5 3 0 0 2 l

    关键词 血液 保护 氧代谢

    中图分类号： R 4 5 7 . 1 文献标识码 ： A 发章编号： 1 0 0 1 — 7 5 8 5 ( 2 o 0 6 ) 1 2 — 1 4 j D 7 一 O 4

    血液保护( b l o o d c o n s e r v a t i o n ) 是指小心地保护

    和保存病人自己的血液， 防止其丢失、 破坏和污染，并有计划地管好用好这一宝贵的天然资源， 预防输

    血传播疾病及输血并发症- 1 ] 。血液保护应用于麻醉

    及手术已有 3 o多年历史， 并且取得了重大进展。本

    文就近年来各种血液保护技术对机体氧供需平衡的

    影响作一综述。

    1 血液稀释

    血液稀释( h e mo d i l u t i o n ， HD) 是使血管内血容

    量中细胞成分相对或绝对减少， 从而达到节约用血

    的技术方法之一。血液稀释可明显减少手术失血和

    输血量， 对于防止输血相关疾病、 缓解血源紧张有着

    重要意义I 2 ] 。围术期血液稀释主要有 3 种形式： ( 1 )

    急性等容量血液稀释( ANHD ) ； ( 2 ) 急性高( 超) 容

    量血液稀释( AHHD) ； ( 3 ) 急性非等容量血液稀释

    ( ANI HD) 。

    l _ l 急性等容量血液稀释 关于 ANHD时临界

    Ho t 值或生理极限Ho t 值， 目前尚不统一， 不同学者

    的研究结果各不相同 常温体外循环下犬血液稀释

    的研究表明【 引， Hc t 须大于0 . 1 8才能维持机体的氧

    供、 氧耗， 同时全身血管阻力( S VR) 下降。王清秀

    等_ 4 ] 研究认为， 非 心脏手术病人如果 Ho t 不低于

    2 3 ， 通过代偿， 机体的组织器官氧供仍能维持正

    常。L i c k e r 等_ 5 ] 通过研究冠心病患者 ANHD时血

    流动力学的变化， 认为 ANHD时冠心病患者能较

    好耐受 8 6 g / I 的血红蛋白( Hb ) 。Kr e i me i e r 等[ 6 ] 认

    为， 年轻的外科患者 A NHD时可以耐受 0 . 1 5的

    Hc t 。术中应用 ANHD还应考虑麻醉、 手术、 手术

    再失血和体温等因素的综合影响。所以 ANHD时

    Hc t 的生理极限还有待进一步研究。F o n t a n a等 7 ]

    观察了8位自发性脊柱侧弯矫形的手术患儿， 发现

    术中当 Hb从( 1 0 0 ±1 6 ) g / I 降为( 3 0 4 - 8 ) g / I 时，混合静脉血氧饱和度及氧供降低， 但仍高_ f临界氧

    输送值， 组织氧摄取率( E x t O。 ) 明显增加， 而全身氧

    耗( VO ) 和动脉血乳酸( I a c ) 尤明显变化 王清秀

    等【 4 ] 在4 O例非心脏手术患者对ANHD耐受性的研

    究中发现， ANHD使 Hc t 达( 2 9 . 】 ±1 . 3 ) 及( 2 5 . 3

    ±1 . 5 8 ) 的两组患者， 氧供分别降低 4 、 2 O ， 但

    仍高于临界氧输送值， E x t O 。分别增加 1 4 、 2 5 ，而血中L a c 和VO2 无明显改变； 当Hc t 降为( 2 3 . 0 2

    ±1 . 9 3 ) 时， D O2降低 4 2 ， E x t O 2 增加 3 4 . 9 ，V( ) 2降低， 血中 I . a c开始明显升高。F e a r o n J A

    等L 8 ] 研究 6 O例 4 ～1 2岁儿童血液稀释期的血液动

    力学和氧合作用， 认为儿童至少与成年人一样有能

    力代偿ANHD期间血液携氧能力的下降。S h a n d e r

    等[ _ 9 ] 也认为一定程度的 ANHD不会对组织的氧供

    需平衡产生明显影响。

    1 . 2 急性高容量血液稀释 AHHD后容量负荷增

    加， 单位血液的携氧能力下降， 由此是否会引起组织

    细胞缺氧甚至肺水肿， 这是一个令人关注的问题。

    Va n D a e l e 等_ 1 。 ] 研究发现， AHHD后尽管肺毛细血

    管楔压( P C WP ) 较高， 但肺通气功能无变化 ， 动脉血

    氧张力及混合静脉血氧张力均保持不变。腾如阳

    等_ 1 1 j 通过研究 2 O例行 AHHD的老年择期手术病

    人发现， 尽管 AHHD组的 Hb 、 Hc t 在血液稀释后

    显著降低， 但两组患者的血气、 I . a c 在血液稀释前后

    并没有显著性变化。临床研究证实， AHHD时

    ( Hc t ~3 0 %) ， 可完全保证机体的氧供( DO2 ) 、 氧耗

    ( VO ) 平衡， 并且血流动力学平稳， 不影响内稳态。

    在犬类的研究中显示， 当 Hc t 降至 2 5 和 2 O 时，D O z不 但 没降， 反而 较基 础 值上 升 1 6 . 1 9 / 6和

    2 1 . 7 ， VO 2 无明显变化， 仅当 Hc t <1 5 时， D O2

    和 V0 2 才显著减少_ l 引。因此， 一定程度的 AHHD

    对组织的氧供氧耗无不利影响， 对酸碱平衡无明显

    影响。

    1 . 3 急性非等容量血液稀释 ANI HD与 ANHD

    相比， 稀释效果更好， 更容易达到中等程度血液稀

    释， 采血操作大大简化； 另外所采血的质量高， 并不

    会出现 ANHD中所采血 Hc t 进行性下降现象。临

    床研究发现， 在吸纯氧全麻状态下采用 ANl HD的

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    患者围术期机体的组织灌注良好， 微循环无缺氧， 电

    解质、 酸碱平衡亦维持稳定l ¨ ] 。丁明n 钉 等也在研究

    中发现： ANI HD病人的 I a c在围术期没有发生鼎

    著变化， 机体也没有出现氧供与氧耗的失衡。

    不论那种血液稀释， 机体主要都是通过以下几

    种代偿机制来维持氧代谢的平衡： ( 1 ) 增加心排血量

    和心脏指数； ( 2 ) 血浆粘稠度和红细胞聚集性降低，使血液流动性增强， 从而有效改善微循环灌注和组

    织供氧； ( 3 ) 氧离曲线右移使血红蛋白与氧的亲和力

    下降， 让组织从微循环中能摄取更多的氧； ( 4 ) 刺激

    交感神经兴奋， 增加心肺脑等重要器官血供。另外，有资料表明内皮衍生的舒张因子( E RD F ) ～ 氧

    化氮( N0 ) ， 在血液稀释中起着重要作用。认为血液

    稀释时血粘度降低， 血流加快，血管壁切应力改变，激活离子通道导致N0产生增多，使血管舒张，外

    周阻力降低[ 坫 J 。

    2 血液稀释与促红细胞生成素( E P O) 联用 。

    E P O是一种糖蛋白激素， 在人体中控制红细胞

    的生成速度， 其作用是激发红细胞系祖代分裂和分

    化 ......