·指南·

    胺碘酮抗心律失常治疗应用指南

    中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中华医学会心血管病学分会

    中华心血管病杂志编辑委员会 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会

    工作组成员(按姓氏拼音首字母排序) :郭林妮 黄元铸 蒋文平 李庚山 陆再英

    戚文航 任自文 吴宁 向晋涛 朱俊

    指导审查:方圻 高润霖

    通讯作者:蒋文平 苏州大学附属第一医院心内科 (江苏苏州

    215006)

    中图分类号 R972.

    +

    2 R541. 7 文献标识码 A 文章编号 1007 - 2659 (2004) 06 - 0401 - 07

    胺碘酮(amiodarone )用作抗心律失常药物已 30 余年 ,它在心律失常治疗中的地位褒贬不一;但自上世纪 90 年代

    后 ,该药的地位逐渐被多项临床试验所确立 ,在美国和欧洲

    占抗心律失常药物处方的 1 3 ,在拉美占 70 %左右 ,已成为

    抗心律失常药物治疗中不可缺少的成员。

    我国自上世纪 80 年代初应用胺碘酮以来 ,积累了丰富

    的经验 ,但临床用药方法还有不规范之处。故此制订本指

    南 ,以供临床应用参考。

    1 胺碘酮的药理作用

    胺碘酮是多通道阻断剂 ,可表现出 Ⅰ～ Ⅳ类所有抗心

    律失常药物的电生理作用。包括: ①轻度阻断钠通道 ,作用

    于通道失活态 ,特点是心率快时阻断作用强 ,但没有 Ⅰ类抗

    心律失常药物所特有的促心律失常作用。②阻断钾通道 ,胺

    碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流( IKs、 IKr) ,特

    别是开放状态的 IKs。一般的钾通道阻断剂多作用于 IKr , IKr

    是心动过缓时的主要复极电流 ,因此该通道的阻断剂表现出

    逆使用依赖(reverse use dependence)特性 ,即在心率减慢时作

    用加强 ,易诱发尖端扭转型室性心动过速( TdP) 。但在心动

    过速时 , IKs复极电流加大 ,此时胺碘酮作用较强 ,表现为使

    用依赖性 ,即在快速心率时胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺

    碘酮延长动作电位时程(APD) ,但基本不诱发 TdP。这是因

    为胺碘酮虽可延长心房和心室的 APD ,但不诱发后除极电

    位。此外 ,胺碘酮还可阻断超快激活的延迟整流钾电流

    ( IKur)和内向整流钾电流( IK1 ) 。③阻断 L 型钙通道 ,抑制早

    期后除极( EAD)和延迟后除极(DAD) 。④非竞争性阻断α

    受体和β受体 ,扩张冠状动脉、增加血流量 ,减少心肌耗氧 ,扩张外周动脉、降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低

    血压 ,对心排量无明显影响。胺碘酮有类似β 2阻断剂的抗心

    律失常作用 ,但作用较弱 ,因此可与β 2阻断剂合用。

    胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢 ,半衰期长 ,且

    个体差异大。其生物利用度约为 30 %～50 % ,血药浓度和

    剂量呈线性相关。胺碘酮具有高度脂溶性 ,广泛分布于肝

    脏、肺、脂肪、皮肤及其他组织 ,主要通过肝脏代谢 ,几乎不经

    肾脏清除 ,可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘

    酮口服起效及清除均慢 ,其口服需数天至数周起效。静脉注

    射显示 Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅳ类的药理作用较快 , Ⅲ类药理起效时间

    较长。胺碘酮清除半衰期长 ,长期口服治疗后清除半衰期可

    长达 60 余天。静脉注射后血浆中药物浓度下降较快 ,此并

    非代表其清除半衰期短 ,而是由于胺碘酮从血浆再分布于组

    织中。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性 ,比胺碘酮的清除半衰期更长。

    胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交

    界区的自律性 ,减慢心房、房室结和房室旁路传导 ,延长心房

    肌、心室肌的APD和有效不应期 ,延长旁道前向和逆向有效

    不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用 ,可抗心房颤动

    (简称房颤)和心室颤动(简称室颤) ,可治疗房性心动过速

    (简称房速)和室性心动过速(简称室速) ,也可治疗房室结折

    返性心动过速和房室折返性心动过速等。

    2 胺碘酮在房颤中的应用

    房颤是最常见的心律失常 ,而且患病率随着年龄增长。

    60 岁以上多发生于器质性心血管病。房颤虽不即刻导致生

    命危险 ,但多造成不适及血流动力学障碍 ,尤其伴有明显器

    质性心脏病时可能使心脏功能恶化 ,出现低血压、休克或心

    力衰竭(简称心衰)加重。房颤分为阵发性、持续性及永久

    性。发作过程中不论有无症状 ,其对患者的不利是相似的。

    房颤的药物处理策略为: ①将房颤转复并维持窦性节律

    (简称窦律) ; ②对不能恢复窦律者则控制心室率。近年来非

    药物或起搏治疗房颤取得成绩 ,但药物仍是多数房颤患者的

    主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药物对房颤都能起到

    不同程度的作用 ,但其中以 Ⅲ类的胺碘酮循证医学的资料最

    丰富。与其他药物或安慰剂对比 ,胺碘酮对房颤的疗效较

    好 ,促心律失常反应少 ,适用于各种临床情况。多中心临床

    试验证明 ,在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障碍

    时 ,其他抗心律失常药属于禁忌 ,胺碘酮并不增加重症心血

    管病的死亡率 ,也未促使心功能恶化 ,使之成为重症情况合

    并房颤时的首选药物。

    2. 1 胺碘酮转复房颤

    · 104 · 中国心脏起搏与心电生理杂志 2004年第 18 卷第 6 期

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.临床转复之前要充分估计复律的必要性、成功率、复发

    的可能性以及可能出现的危险。当房颤导致急性心衰、低血

    压、心绞痛恶化、或心室率难以控制 ,尤其是房颤经房室旁道

    前传引起的快速心室率时 ,应立即施行复律。虽然目前主要

    采用同步直流电复律 ,但药物转复仍是经常使用的方法。

    胺碘酮转复窦律的效果和安全性已被众多试验证实 ,国

    内也较广泛应用。有较多的因素影响或决定房颤复律成功

    与否 ,其中关键之一是房颤的病程。短于 48 h 的短时程房

    颤中 ,约有 1 3可自行复律。超过 48 h的房颤 ,自行复律的

    机会减少 ,药物转复成功率也有所降低。不论病程长短 ,胺

    碘酮转复率均高于其他抗心律失常药物或对照组。7 天上

    下是划分阵发性或持续性房颤的界限。2002 年欧美制定关

    于房颤的治疗指南中 ,将治疗房颤的常用药物分为两类 ,即:

    已证实有效的药物和疗效较差或未完全了解的药物 ,按房颤

    发病时程 ,药物转复的推荐类别和证据水平列于表 1 ,2[ 1 ]。

    表 1 房颤发作在 7 天以内(包括 7 天)的转复药物

    药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平

    已证实有效药

    多非利特 口服 Ⅰ A

    氟卡尼 口服或静脉 Ⅰ A

    依布利特 静脉 Ⅰ A

    普罗帕酮 口服或静脉 Ⅰ A

    胺碘酮 口服或静脉 Ⅱ a A

    奎尼丁 口服 Ⅱb B

    疗效较差或未完全了解药

    普鲁卡因胺 静脉 Ⅱb C

    地高辛 口服或静脉 Ⅲ A

    索他洛尔 口服或静脉 Ⅲ A

    注:推荐类别: Ⅰ类:证据和(或)共识认为该处理对患者有效; Ⅱ类:

    对该处理的效益在证据或认识上存在分歧, Ⅱa 类:证据或认识

    倾向于该处理有效, Ⅱb 类:对该处理的效益缺少证据; Ⅲ类:证

    据和(或)共识认为该处理对患者无效,甚至对某些患者有危害 ......