· 6 9 4 · 临床麻醉学杂志 2 0 0 4年 1 1月第 2 O卷第 1 1期 J C l i n An e s t h e s i o l ， No v e mb e r 2 0 0 4 ， Vo 1 . 2 0 ， No . 1 1

    危重病人的血液保护与容量复苏

    邓硕 曾

    I CU病人的血液保护尤为重要， 因为他们贫血 比例 比一

    般病人高 . 诊断性失血也多 ， 但 危重病人 的输血也应持慎重

    态度 ： 限制性输血比开放性输血好 ； 输红细胞 比输全血好 ； 输

    去 白细胞血比输不去 白细胞血好。危 重病人 的血液保护与

    容量复苏关系密切， 首先要树立容量第一的观点： 输晶体液/

    胶体液比单纯晶体液好 ； 羟 乙基淀粉扩 容效果 比白蛋 白好 ；

    重视容量复苏的监测 ， 要保证病人 的输液输血安全 。

    限制性输血比开放性输血好 危重病人 的血液保护更

    加重要， 它一方面要预防血液传播性疾病 ， 防止输血反应和

    免疫功能受损 ， 另一方面要降低发病率和死亡率 ， 缩短住 院

    时间和降低费用 。He b e r t 等 对 8 3 8例患者采用限制性输

    血( Hb ~7 0 g / L ) 和开放性输血 ( Hb < 1 0 0 g / L) 两种方案进

    行对比， 结果显示限制输血组死亡 率( 8 . 7 ) 显 著低于 开放

    组 ( 1 6 . 1 ) ( P
    据 He b e r t 等 研究 ， 多数 重症心血管病人限制红细胞

    的输血也是安 全的， 除非有急性心肌梗 死和不稳定型心绞

    痛 ， 只要血液动力学稳定 ， Hb保持在 7 O ～9 0 g / L即可。

    近期 Vi n c e n t 等 研究 了西欧 1 4 6个 I C U 3 5 3 4 例重危

    病 人的贫血与输血 ， 简称 AB C研究 。结 果显示 不输血病人

    比输血者器官功能不全有较大改善 ， 输血病人与不输血病人

    在 I C u死亡率 比为 1 8 . 5 ：1 0 . 1 ( P<0 . 0 1 ) ， 总死亡率比

    为 2 9 . 0 ：1 4 . 9 ( P
    性输血比开放性输血好 ， 输用红细胞 比输全血好 。

    输用红细胞比输全血好 由此可见 I C U对危重病人的

    输血也应持慎重态度 ， 执行较 保守的输血指征 ( t r a n s f u s i o n

    t r i g g e r ) ， 避免不必要的输血。对贫血病人在补 足容量 的前

    提下输用红细胞悬液 。近年来发现血浆生成快 ， 红细胞的生

    成慢 ， 输用红细胞( 氧载体) 可以提高病人 的携氧能力 ， 而很

    少增加病人的循环负荷 。输用红细胞 的不 良反应远远低于

    全血( 表 1 ) ， 而且术后感染率也明显低于全血( 表 2 ) 。

    输去 白细胞血比不去白细胞血好 成分输血的好 处已

    取得共识 ， 我国一些大城市医院细胞使用率 已达 8 O ， 但使

    用去白细胞的红细胞 ， 去 白细胞 血浆 尚刚刚起步， 使用 白细

    胞滤器也很少 。目前国外 I C U 去白细胞的红细胞使用率已

    达到 3 5 ～4 6 。为什么要使用去白细胞血呢?因为 白细

    胞是病毒的媒介物[ 如人免疫缺陷病毒( HI V) 、 巨细胞病 毒

    ( MCV) 和人类嗜淋巴病毒( HTL V) ] ， 而且是库血中有形和

    无形成分的破坏者。

    库血随着储存时间的延 长， 质量会不 同程度下降 ， 不仅

    红细胞膜受损变硬 ， 失去变形运动， 红细胞存活数逐 日减少 ，作者单位 ： 6 1 0 0 4 1 四川大学华西医院麻醉科

    .

    专 家 笔 谈 .

    表 1 全血与红细胞输血反应比较

    与全血 比， 一 P
    表 2 亚心医院 c A B G围术期输血术后患染率比较

    红细胞 2 ， 3 - DP G下降 ， 对氧的运输和释放不利 ， 而且还产生

    溶血和不可逆的细胞损伤 ， 如胆红素、 L DH、 血清铁升高 ， 钾

    含量增高等 。游离铁可引发 自由基 ， 加重病理改变。大量输

    用库血( 与储血期有关) 是急性呼吸窘迫综合征( ARD S ) 和

    多器官功能不全综合征( MOD S ) 的危险因素 ， 如储存前去除

    白细胞， 可明显减少这些损伤“ ] 。因此输用去 白细胞的红细

    胞或血浆比不去 白细胞的更好。

    输晶体液/ 胶体液比输单纯晶体液好

    容量复苏又叫容量替代治疗， 是减少不必要输血的重要

    替代手段， 其主要 目标是恢复循环和微循环灌注， 预 防器官

    功能不全和 M0D S等不 良后果， 因此在 I C U 的液体治疗中，首先要“ 树立容量第一” 的观念。因为心血管功能正常 的病

    人完全可以耐受较低的 Hb ， 即正常容量的贫血( t o l e r a n c e o f

    n o r mo v o l e mi c a n e mi a ) 。

    容量治疗经历了曲折 的历程， 6 O年代前 因限制性液体

    发生肾功能衰竭者较多( 如朝鲜战争) ， 而 6 O年代早期 不限

    制液体发生急性肺水肿者增多 ( 越南战争) 。使用 晶体液是

    血液和体液丢失后， 纠正水和电解质缺乏 的基本疗法， 因为

    它费用低廉 、 有效， 肾功能保护好 ， 过量输液后分布快 。但用

    晶体液扩容需要量大， 可导致组织水肿 ， 由于血浆蛋 白的稀

    释可诱发肺水肿 。据 Ar i e f f 计算， 美国术后肺水肿年发生率

    8 0 0 0 7 4 0 0 0 例， 其 中并 存疾病 2 . 6 ， 死 亡 3 . 9 %。近 1 O

    年胶体液发展迅速， 它扩容效果强， 在血管 内停 留时间长 ， 但

    胶体液可能使肾小球滤过率 ( GF R ) 降低 ， 干扰凝血机制， 如

    输入过量可导致长时间肺水肿[ s ] 。

    晶体液与胶体液之争已超过 3 O年 ， 但争论的焦点未变。

    从容量替代的总要求看， 既要满足血容量 的补充 ， 又要满足

    间质和细胞内液体和电解质 的补充 ， 保证病人恢复质量。现

    证明在较大的非心脏手术 中， 采用 晶体液/ 胶 体液联合治疗

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    方案其恢 复质量远远优 于单 纯使用晶体液。其实我们在体

    外循环心脏手术时， 早 已注意 到预充液 中的晶胶 比例 ， 以 1

    ：0 . 6为佳， 故两者都得要兼顾 。

    但对于严重失血和严重低血容量的病人， 尤其是微循环

    障碍时 ， 必须用胶体液迅速补足血容量 ， 以保证充分 的组织

    灌注。Mc I l r o y等E 6 ] 对 比了晶体液与胶体液对中等低血容量

    的扩容效果 ， 他们将 8名健康男性分两级别进行交叉试验 ：

    两组受试者分别在 1 5 mi n内放血 9 0 0 ml ， 然后在 5 ～7 mi n

    内分别输注复方乳酸钠 ( L R) 或 6 羟 乙基淀粉( HE S ， 2 o o /

    0 . 5 ) 各1 0 0 0 ml 。 结果 5 mi n后 6 HE S组在血管 内的扩容

    效果为 ( 1 1 2 3 土1 1 6 )ml ......