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    创伤救治中容易但不容忽略的若干问题

    葛衡江

    第三军医大学大坪医院、野战外科研究所

    创伤是一种与各年龄段的病人有关的情况， 也是现代社会中严重影响人类生存的重要原

    因之一。正是它的这种极大的普遍性，在麻醉医师的职业生涯中肯定不可避免地会遇到创伤

    病人，并且也必将在临床实践中不断积累救治经验。关于创伤病人救治及其麻醉处理已有许

    多纵深的研究和专题讨论可供参考， 本文仅就创伤救治过程中一些容易忽略但又不应忽略的

    问题进行粗略归纳，以期引起关注。

    一、时间概念与绿色通道

    严重创伤对病人受伤部位以及其他脏器系统的“远达效应”所造成的强烈的有害刺激所

    引起的全身病理生理反应已被越来越多的临床医师所认识和重视。正是因为这一系列的变

    化，严重创伤病人后期并发症的救治十分困难，因此，人们对严重创伤病人的救治重点越来

    越多地关注其初期阶段。从“黄金一小时”到“白金 10 分钟”概念的推出，便足以见得人

    们对严重创伤病人早期救治重视的迫切愿望。

    防微杜渐，防患以未然，通过有效的、积极的、及时的早期处理，尽可能早地遏止和逆

    转严重创伤对机体造成的病理生理反应是早期救治的基本目的。在美国，其外科学院的高级

    创伤生命支持(ATLS，advanced trauma life support)课程时对所有参与创伤救治人员(尤其

    是在创伤病人院前救治到收治入院后最初几个小时内与病人有关联的任何医师) 进行训练的

    基础程序。该训练课程包括从救治最初时间开始的诊断方法，鉴别诊断和维持生命体征的各

    项诊疗措施，其中将救护人员对“黄金小时”含义的理解特别作为最重要的训练内容之一，以强化救护人员“快字当头”的责任意识。国内创伤救治人员的培训应当很好地加以借鉴，通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合， 使救护人员真正理解和树立 “黄金”

    或“白金”意识，以便使严重创伤病人的救治“绿色通道”得以真正建立并行之有效。

    从许多临床抢救实例的经验或教训来看，这的确是一个观念和意识的问题，而并非仅仅

    是医疗条件的问题。

    加强对创伤救治人员培训的目的除了上述争分夺秒的时间观念外， 还在于通过简明扼要

    的规范诊疗和救治程序， 使早期参加救治的人员在最短的时间内对病人进行最有效的评估和

    检查，以最大程度地降低创伤病人的漏诊率。要做到这一点，各创伤救治中心应当制定适合

    于自己的并且能有效落实的救治流程和人员培训方案。有许多很好的建议或措施值得推广，例如在接收创伤伤员较多的医疗机构，为了能更迅速对伤员实施救治，必须常规准备至少一

    个能够在任何时候开放并利用的手术间，以及相关救治设施(如带有加压装置的充填好冲洗

    液的压力传感器、加温液体等)和救治人员。

    在 ATLS 训练程序中列出的“优先救治措施”以英文词汇 ABCDE 冠名排序，即：A、气道处理 (airway) ； B、 呼吸管理 (breathing) ； C、 循环支持(circulation) ； D、 制动 (disability) ；

    E、曝光(X 线照片)(exposure) 。类似这样便于记忆和实施的救治措施在发达国家的临床

    诊疗指南中十分常见， 我们有必要迅速予以借鉴和完善， 以确保创伤病人救治的 “绿色通道”

    能真正畅通。

    创伤救治对医疗机构具有独特的挑战性，因为它需要大量的重症治疗资源，尤其是对伴

    有多个脏器系统或部位的严重创伤，对医院整体救治能力和人员协调配合能力及专业水平、医疗设施与条件均是极好的综合考验。

    中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 2

    二、气道处理

    气道处理是创伤病人早期系列“优先救治措施”之一。之所以将其作为一个专门问题

    列出的原因是在许多实践中对它的处理未引起足够的重视而延误救治或显著影响着救治质

    量。

    创伤病人救治中，除了头颅、颌面、颈、胸等部位创伤对气道所产生的直接影响外，其他部位的创伤病人也经常面临气道的通畅与开放，以及呼吸机的及时且正确应用等问题。

    气道处理的基本目标应重点围绕三个要点：1)确保呼吸道通畅；2)确保病人足够的氧合；

    3)确保及时的呼吸机支持。呼吸道障碍所致的缺氧对生命的威胁十分迅速，可在极短的时

    间内导致病人永久性脑损伤甚至死亡；但是，如果能及时发现、及时而且正确处理则也能在

    极短时间内迅速使病人转危为安。

    正是这种至关重要的地位， 气道处理才经常被列为创伤病人救治中维持生命体征所需要

    解决的首要问题。在实际工作中应注意以下几点：

    1、救治器材的常备。不论是在急诊科，还是在手术室或者病房，在气道管理方面的实

    施标准应当采用同样的原则。在任何可能发生紧急插管的地方，都应当具备必要的设备和器

    材(包括氧气、带活瓣的呼吸囊和面罩、机械通气机、吸引器、各种型号与规格的喉镜片和

    气管导管、以及处理困难插管的各种器具) 。呼气末 CO2浓度的监测在呼吸管理方面具有许

    多优点，应尽可能配备。

    2、人员培训。在发生紧急气管插管可能性较大的场所，例如院前救护车、急诊科、危

    重病人集中的病区，应当有计划地安排人员到麻醉科轮训，掌握气道管理的急救技术，并确

    保当班医护人员中具备训练有素者以备应急。至少在面临通气障碍的病人时，能够及早且正

    确使用面罩-呼吸囊给予支持。以往那种依赖临时呼叫麻醉科医师前往增援的救治方法对创

    伤病人的救治极不适宜或者说基本徒劳，对于及时有效的救治弊多利少。

    气道管理通常表现为十分紧急，要求现场医护人员能够依靠自己力量近早给予正确处

    理，要达到这样的目标，需要平时定期接受培训并争取机会进行实践，不断积累经验。应当

    克服不必要的畏难和顾虑、乃至责任的推委情绪，积极采取有效救治措施。

    3、创造良好的气管插管条件。在保持病人清醒的情况下实行气管插管操作被很多人认

    为是一种“安全”的做法，其实并不然。这种情况可能由于病人的不配合而增加气道损伤、疼痛、误吸、高血压、喉痉挛、挣扎躁动而消耗更多氧储备等风险。适当应用镇静药或麻醉

    药、肌松药能使首次接近病人气道时的插管条件变的更好，尤其是对于已经出现缺氧、误吸

    的病人，或者人员较少等情况时更为有利。实际上，在监护和设备条件完善的情况下，手术

    室外药物辅助的气管插管的成功率并不低于手术室内的紧急插管。

    由于创伤病人氧消耗的增加所造成气管插管期间可能存在的缺氧风险，应当事先进行

    氧合，从而避免由于气管内插管延迟操作所致的缺氧现象。

    值得强调，所谓“良好的操作条件”还应包括辅助人员(2-3名以上)的协助，分别负

    责 1)给病人通气、面罩给氧及插管操作；2)压迫环状软骨，防范返流和误吸，同时确保

    颈椎的稳定；3)给予麻醉药物，协助吸痰、约束病人等。在考虑气管插管可能不顺利的情

    况下，任何医师不宜单独行动，应当积极寻求助手；必要时应当尽早通知能够迅速熟练实施

    环甲膜切开术的医师立即到场(即使是手术切开气道尚不急需或最终未予进行) ，在困难插

    管期间，现场是否具有经验的助手极为关键。

    4、插管难度的评估与困难处理。在气道处理方面，对于困难气道的判断与评估十分重

    要。从最初接触到创伤病人时，就应给予初步的判断和准备。救治人员对于气道处理中的几

    个基本概念应有所了解，例如：1)通气困难：指在进行面罩加压时不能给予病人足够氧合 3

    或导致缺氧窒息的紧急情况。主要原因是多种原因所致的呼吸道不通畅。2)困难插管：指

    经过正规训练的医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成的现象。

    包括两种情况，即非急症气道和急症气道。前者主要因为口咽局部解剖因素、或操作者经验

    不足而使声门显露困难而不能顺利实施插管操作 ......