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    子宫内膜异位症

    【关键词 】 子宫内膜异位症;病理学;临床;外科手术;药物疗法;治疗结果

    中图分类号: R711171 文献标识码:A 文章编号: 1004 - 7379 (2006) 03 - 0161 - 12

    主持人:

    中国医学科学院

    中国协和医科大学

    北京协和医院 郎景和教授 冷金花教授

    应邀参加专家:

    北京大学附属第一医院 周应芳教授

    北京协和医院 郁琦教授

    中信湘雅生殖与遗传专科医院 肖红梅教授

    复旦大学医学院附属妇产科医院 曹斌融教授

    首都医科大学朝阳医院 张震宇教授

    重庆第三军医大学西南医院 梁志清教授

    上海第二军医大学附属长征医院 刘彦教授

    中山大学附属二院 谢梅青教授

    山东大学齐鲁医院 王立杰副教授

    主要讨论内容

    1 .在位内膜在子宫内膜异位症 (内异症 )发病机制

    中的地位

    2 .内异症的临床病理类型、 病变特点与临床症状的

    关系

    3 .内异症手术治疗的进展和争议

    4 .内异症药物治疗的现状及前景

    5 .内异症不育的相关因素和治疗策略

    6 .内异症恶变问题

    7 .内异症患者绝经后激素替代的现代观

    8 .内异症复发的诊断及治疗

    在位内膜在内异症发病机制中的地位

    郎景和教授 内异症的发病机制不清。近百年

    来以 Samp s on的经血逆流种植学说为主导理论 ,但

    经血逆流是妇女月经期常见的现象 ,可发生于 80%

    ～90%的月经周期 ,但临床上仅 10%～15%育龄妇

    女罹患内异症 ,这是 Samp s on学说无法解释之处。

    研究表明 ,粘附、 侵袭、 血管形成 (AAA过程 )是内膜

    异位种植发生病变的病理过程。重要的是内异症患

    者和正常妇女的在位内膜中 ,某些相关分子 /因子的

    表达有明显差异 ,MMP2 2、 MMP2 3、 MMP2 9、 MMP2 26、Hpa、 VEGF以及 PG DF表达增高 ,同时 TI MP2 1和

    TSP2 1表达下降 ,且这种变化在内膜细胞离开患者

    体内环境并多次传代后仍然稳定存在 ,表明两者在

    粘附、 侵袭和血管形成能力方面存在质的差异。研

    究还表明 ,内异症患者在位内膜细胞的增殖活性增

    强 ,凋亡能力下降。同时发现 ,患者的在位内膜细胞

    对其生理抑制剂孕激素存在一种不敏感或抵抗现

    象。这是形成“AAA” 和“ 三生 ”(生根、 生长、 生病 )

    的关键 ,而经血逆流只是为这种差异潜能的发挥提

    供了桥梁和通道作用。

    进一步的研究提示 ,在位内膜的根本差异很可

    能在于基因表达的差异。利用 Fluor o2 DDPCR在内

    异症患者的在位内膜中克隆了 32个差异片断 ,其中

    有 8个是未在 GenBank数据库中找到高同源序列的

    克隆 , 4个测定了全长 ,这些可能是有差异表达的新

    基因;采用 578点基因芯片筛选差异基因 ,获得内异

    症相关基因 9个 ,其中 2个上调表达 , 7个下调表

    达 ,并用多种方法进行了鉴定;应用分析内切酶

    Pvu II、 Xba I限制性片段长度多态性的方法 ,发现了

    内异症患者在位内膜组织中特异的雌激素受体基因

    上游 T A重复序列;在蛋白质组学方面 ,应用表面加

    强激光解析电离飞行时间技术进行蛋白质谱分析,发现了 27个差异表达的蛋白质点 ,并建立了血浆蛋

    白指纹诊断模型。

    此外 ,对在位内膜的光镜、 电镜下的组织形态学

    及超微结构的研究表明 ,内异症患者在位内膜细胞

    功能活跃、 血管增生、 侵袭性强 ,易于迁徙、 不利于受

    孕 ,也与“ 在位内膜决定论 ” 相符。

    上述结果表明 ,内异症在位内膜基因 /蛋白表达

    谱的改变可能是内异症发生的遗传学基础;所筛选

    到的差异表达基因 /蛋白质可能是逆流经血中的内

    膜碎片发生粘附、 侵袭和生长的关键因素 ,有望成为

    内异症非手术诊断治疗的生物学依据。如“源头治

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    现代妇产科进展 2006年 3月第 15卷第 3期 Pr og Obstet Gynecol,March 2006,Vol115,No13疗论 ” ,即通过改变在位内膜的生物学、 组织学特

    征 ,从而预防和治疗内异症 ,并应用多种技术 ,在细

    胞因子、 核酸、 蛋白、 细胞等多重水平 ,用多种药物对

    异常的在位内膜进行“ 矫治 ” ,即就其在“ 源头治疗 ”

    中的作用进行研究和探索。比如 ,应用孕激素预处

    理后 ,内异症在位内膜细胞合成分泌正常 T淋巴细

    胞表达和分泌的受激活调节因子 (RANTES,一种重

    要的内异症致病性炎性反应因子 )的活性明显降

    低;孕激素对内异症在位内膜细胞增殖活性和分泌

    VEGF及 MMPs能力的抑制强度 ,均低于对正常妇

    女子宫内膜细胞的抑制 ,即内异症在位内膜细胞对

    孕激素的抑制作用处于一种不敏感或抵抗状态 ,提

    示修正在位内膜对孕激素的抵抗状态是改善其疗效

    的可能途径。

    根据“3A程序 ” 理论 ,除了“假孕疗法 ” ,“假绝

    经疗法 ” 以外 ,可以利用抗粘附、 抗侵袭、 抗血管形

    成等制定治疗内异症的新策略、 新方法。

    内异症的临床病理类型、 病变特点与临床症状的关系

    王立杰副教授 内异症病变广泛、 形态多样 ,绝

    大部分 (95% )位于盆腔 , 5%位于盆腔外 ,其临床病

    理类型可分为: (1)腹膜内异症; (2)卵巢子宫内膜

    异位囊肿 (巧囊 ) ; (3)深部侵润内异症; (4)其他部

    位内异症。腹膜内异症指盆腔腹膜的各种内异症种

    植灶 ,主要包括红色病变;蓝色病变以及白色病变。

    卵巢子宫内膜异位囊肿根据其大小和粘连情况又分

    为 I型和 II型。 I型:囊肿多小于 2cm,囊壁多有粘

    连、 层次不清 ,手术不易剥离; Ⅱ型:又分为 ABC 3

    种。ⅡA:卵巢表面小的种植内异症病灶合并生理性

    囊肿 ,手术易剥离; ⅡB:卵巢囊肿壁有轻度侵润 ,层

    次较清楚 ,手术较易剥离; ⅡC:囊肿明显侵润或多

    房 ,手术不易剥离。深部侵润内异症 (D IE)指病灶

    侵润深度 ≥5mm的内异症。其中侵及阴道直肠隔

    包括两种情况 ,一种为假性阴道直肠隔内异症 ,即由

    于直肠窝的粘连封闭 ,病灶位于粘连下方;另一种为

    真性阴道直肠隔内异症 ,即病灶位于腹膜外 ,在阴道

    直肠隔内 ,子宫直肠窝无粘连或仅有轻度变形。内

    异症的临床表现为: ( 1)盆腔疼痛:包括痛经、 慢性

    盆腔痛 ( chronic pelvic pain, CPP)以及性交痛等;

    (2)不育: 25%～50%的患者合并不育; ( 3)盆腔包

    块: 20%～40%的患者合并卵巢内膜异位囊肿; (4)

    盆腔检查:双侧宫骶韧带、 子宫直肠窝或后穹隆触痛

    结节。子宫常为后位、 活动度差 ,附件有不活动的囊

    性包块。主要的辅助检查有 ( 1)血 CA125:对随诊

    有一定的意义; (2)影像学检查: B超对卵巢内膜异

    位囊肿的诊断有价值; CT及 MR I对内膜异位囊肿、深部侵润病变的的诊断和评估有意义。

    冷金花教授 腹腔镜是目前诊断内异症的金标

    准。但腹腔镜诊断的内异症不一定能得到组织学证

    实 ......