执业药师参与疾病临床治疗之——咳嗽
□张石革 梁建华
咳嗽(Cough)在冬、春季多见，是人体一种保护性呼吸道的反射，当呼吸道受到刺激(炎症、异物)后，由神经末梢发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，通过咳嗽以排出分泌物或异物(如黏痰、细菌体、纤维)，保持呼吸道的清洁和通畅。因此可以说，咳嗽是一种有益的动作，有时亦见于身体健康的人。但引起剧烈和频繁的咳嗽常见于以下原因：
感冒：发病急，常伴有流鼻涕、打喷嚏、鼻塞、嗅觉减退、咽喉痛、咽部轻度或中度充血，声音嘶哑及咳嗽。
上呼吸道感染：可有头痛、发烧、畏寒、乏力、流鼻涕，体温可高达39℃～40℃，并出现频繁咳嗽，早期为刺激性干咳，恢复期咳嗽有痰。
急性支气管炎：起病较急，有畏寒、低热、头痛、鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、声嘶等感冒症状；以后出现咳嗽，初始为刺激性干咳，随后有黏液性或黏性脓痰，少数人痰中带血，一般持续3～5日，少数可持续2～3周。
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慢性支气管炎：有慢性咳嗽。
支气管哮喘：发作前常有鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆，大多有呼气性困难，哮喘并有哮鸣音，继而咳嗽和咯痰，痰液多为白色或黄色。
药品不良反应所致：有20%左右的咳嗽是由用药所引起的，此时应用镇咳药无效，宜及时停药或换药。
咳嗽的特点
起病急缓：急性且病程短的咳嗽一般由以下疾病引起：感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、气胸、胸膜炎；缓慢且病程长的咳嗽一般由以下疾病引起：慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病。
发生时间：晨起咳嗽一般由以下疾病引起：慢性支气管炎、支气管扩张；夜间咳嗽一般由以下疾病引起：左心功能不全、支气管哮喘；进食时咳嗽一般由食管气管瘘引起；体位改变时咳嗽一般由以下疾病引起：支气管扩张、脓胸、支气管瘘、纵膈肿瘤、大量胸腔积液。
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痰液数量：干咳一般由以下疾病引起：咽炎、喉炎、早期肺结核、肺尘埃沉着病、肺癌和胸膜炎；少量湿咳一般由以下疾病引起：早期急性支气管炎、肺炎、肺结核；大量湿咳一般由以下疾病引起：支气管扩张、肺脓肿、脓胸、肺细胞癌；咳嗽时有稀薄痰一般由以下疾病引起：慢性支气管炎、支气管哮喘等；咳嗽时有黏稠痰一般由以下疾病引起：支气管炎、哮喘、肺炎早期。
痰液色泽：咳嗽时有白色黏痰一般由支气管炎引起；咳嗽时有脓痰一般由以下疾病引起：肺脓肿、支气管扩张；咳黄或淡黄色痰一般提示呼吸道有化脓性感染；咳黄绿或灰色痰一般由以下疾病引起：肺炎、慢性支气管炎、肺尘埃沉着病；咳绿色痰一般提示有肺铜绿假单胞菌感染；咳红或棕红色痰，表示痰中带血，常见于肺结核、肺梗死、肺癌、支气管扩张；咳铁锈痰一般由大叶性肺炎引起；咳巧克力痰一般由阿米巴肺脓肿引起；咳果酱痰一般由肺吸虫病引起；咳黑痰则常见于挖煤和烧锅炉的工人。
伴随症状：高热：一般表示有肺脓肿；低热：一般表示有肺结核；胸痛：一般表示有胸膜炎、胸膜肿瘤、肺炎、肺癌累及胸膜；大量咯血：一般表示有支气管扩张、肺脓肿、肺空洞结核；少量咯血：一般表示有支气管内膜结核、支气管结石、肺癌；呼吸困难：一般表示有慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化；声嘶：一般表示有咽喉炎、喉结核。
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怎样依据表现选择镇咳药
由于咳嗽的病因或性质不同，因而咳嗽的表现也不尽相同。有时服用镇咳药后常感到效果不佳，甚至服用几天也不见效。因此，治疗咳嗽应根据症状、咳嗽分型、持续时间来选药。
根据症状：刺激性干咳或阵咳者宜选苯丙哌林(咳快好)、喷托维林(咳必清)。
根据咳嗽的频率或程度：剧烈咳嗽者宜选苯丙哌林(咳快好)，该药见效迅速，镇咳效力比可待因强2～4倍；次选氢溴酸右美沙芬(普西兰)，药效与相同剂量的可待因大体相同或稍强；咳嗽较弱者可选用喷托维林(咳必清)。
根据咳嗽发作的时间：白天咳嗽者可选用苯丙哌林(咳快好)；夜间咳嗽者可选用氢溴酸右美沙酚(普西兰)，1次30毫克，有效时间长达8～12小时，比同剂量的可待因作用时间长，能抑制夜间咳嗽以保证睡眠。
, 百拇医药 对感冒伴发的咳嗽：可选用右美沙酚的复方制剂，如白加黑感冒片(美息伪麻片)、丽珠刻乐或帕尔克片；痰量多的咳嗽可同服祛痰药，如溴己新(必嗽平)或乙酰半胱氨酸(痰易净)。
对喉头发痒或疼痛的咳嗽宜控制感染和炎症，尽早服用抗生素和吸入性肾上腺皮质激素，如头孢菌素类抗生素(欧意、希刻劳、新菌灵)，大环内酯类抗生素阿奇霉素(泰力特)、罗红霉素(罗力得)，或在睡前吃一些抗过敏药，如氯苯那敏(扑尔敏)。
治疗咳嗽用药的服用宜忌
有镇咳祛痰作用的复方制剂常由2～5种各类药理作用不同的药物成分组合而成，同时也把许多药物的禁忌证、不良反应、注意事项组合起来，使得有些人群不宜服用或应慎用。
镇咳药：氢溴酸右美沙芬对黏痰多和哮喘患者慎用，有呼吸衰竭危险者、妊娠及哺乳期妇女慎用；有精神病史者忌用。另外，氢溴酸右美沙芬可引起嗜睡，驾车、高空作业及操作机器者服用时要小心。可待因对阿片类药过敏者、呼吸困难者、昏迷者、痰多者禁用；对支气管哮喘者、未诊断明确的急腹症者、癫痫病者、胆结石者、前列腺增生者、新生儿、婴儿、妊娠及哺乳期妇女慎用；肝肾功能不全者慎用。
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祛痰药：氯化铵对严重肝肾功能不全、溃疡病、代谢性酸血症患者忌用。愈创甘油醚有刺激和扩张血管平滑肌的作用，禁用于肺出血、急性胃肠炎和肾炎者。
平喘药：盐酸麻黄碱对过敏者、甲状腺功能亢进、高血压、动脉硬化、心绞痛、心律失常者、闭角型青光眼、精神病、糖尿病、前列腺增生者禁用；萎缩性鼻炎者慎用；妊娠及哺乳期妇女慎用。
抗过敏药：氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪常可引起中枢神经镇静作用，表现为白天思睡，多数患者虽能够耐受，但同时饮酒或服用其他中枢神经系统抑制剂(镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗精神病药)可使嗜睡加重，因此，高空作业者、驾驶员、精密机械操作者工作前不得服用；对患有急性哮喘、尿道梗阻、青光眼、高血压、胃溃疡等疾病者，应在医师指导下用药；妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿及老年人慎用。同时，在服用该药期间不得饮酒或服用镇静药、催眠药及抗抑郁药等。
一些常用镇咳药的适宜类型、禁忌证等见表1和表2。
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镇咳可选哪些中成药
中医学将咳嗽分为外感和内伤两类，常见风寒、风热、燥邪和肺虚证，其表现不同而选用的中成药也不同。
风寒咳嗽：咳嗽声重、喘息胸闷、畏寒发热、头痛无汗、痰色稀白、痰量较多，宜选用通宣理肺口服液、苏子降气丸、半夏止咳糖浆、蛇胆陈皮胶囊或散剂。
风热咳嗽：风热咳嗽者的咳喘气粗、胸闷咽痛、口渴发热、怕风、痰色黏黄，宜选用二母宁嗽丸、止咳定喘口服液、橘红片、川贝止咳露、复方鲜竹沥口服液；儿童宜选用健儿清解液、小儿咳喘灵冲剂和儿童咳液。
燥邪咳嗽：患者干咳少痰、咳痰不爽、口干微热。宜选用养阴清肺糖浆、川贝清肺糖浆、川贝枇杷露或复方鲜竹沥液，1次20毫升，1日3次；儿童宜选用儿童清肺口服液。
肺虚咳嗽症：患者咳嗽日久、少痰不爽、口干、手足微热、气短乏力。宜选用百合固金丸、秋梨润肺膏、贝母二冬膏或川贝雪梨膏。(作者张石革，系中国执业药师继续教育专家、卫生部药师继续教育委员会常务编委、主任药师，曾供职于北京积水潭医院；梁建华系北京积水潭医院主管药师)
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药品名称 氯化铵 愈创甘油醚 愈创木酚酸钾 伪麻黄碱 氯苯那敏 异丙嗪 曲普利啶 咖啡因 麻黄碱 右美沙芬 可待因
消化性溃疡 ● ▲ ▲ ▲ ● ●
肺出血倾向 ●
高血压者 ● ▲ ▲ ▲ ●
心绞痛 ●
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糖尿病 ●
哮喘者 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
黏痰多者 ▲ ●
血管神经水肿 ▲
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呼吸衰竭 ▲ ● ●
甲状腺功能亢进 ▲ ●
急性胃肠炎和肾炎 ●
酸血症 ●
青光眼 ▲ ▲ ▲ ▲ ●
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尿梗阻 ▲ ▲ ▲
胆结石 ▲
癫痫 ● ▲ ▲
前列腺增生 ▲ ● ▲
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精神病史者 ● ▲
心功能不全 ▲ ▲
肝功能不全 ● ▲ ▲ ▲ ▲
肾功能不全 ● ▲
老年人 ▲ ▲ ▲
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小儿 ● ● ● ▲
妊娠哺乳妇女 ▲ ▲ ▲ ● ▲ ▲ ▲
过敏者 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
驾驶、精密及高空作业 ● ● ● ● ▲ ●
注●为禁用 ▲为慎用, 百拇医药
咳嗽(Cough)在冬、春季多见，是人体一种保护性呼吸道的反射，当呼吸道受到刺激(炎症、异物)后，由神经末梢发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，通过咳嗽以排出分泌物或异物(如黏痰、细菌体、纤维)，保持呼吸道的清洁和通畅。因此可以说，咳嗽是一种有益的动作，有时亦见于身体健康的人。但引起剧烈和频繁的咳嗽常见于以下原因：
感冒：发病急，常伴有流鼻涕、打喷嚏、鼻塞、嗅觉减退、咽喉痛、咽部轻度或中度充血，声音嘶哑及咳嗽。
上呼吸道感染：可有头痛、发烧、畏寒、乏力、流鼻涕，体温可高达39℃～40℃，并出现频繁咳嗽，早期为刺激性干咳，恢复期咳嗽有痰。
急性支气管炎：起病较急，有畏寒、低热、头痛、鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、声嘶等感冒症状；以后出现咳嗽，初始为刺激性干咳，随后有黏液性或黏性脓痰，少数人痰中带血，一般持续3～5日，少数可持续2～3周。
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慢性支气管炎：有慢性咳嗽。
支气管哮喘：发作前常有鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆，大多有呼气性困难，哮喘并有哮鸣音，继而咳嗽和咯痰，痰液多为白色或黄色。
药品不良反应所致：有20%左右的咳嗽是由用药所引起的，此时应用镇咳药无效，宜及时停药或换药。
咳嗽的特点
起病急缓：急性且病程短的咳嗽一般由以下疾病引起：感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、气胸、胸膜炎；缓慢且病程长的咳嗽一般由以下疾病引起：慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病。
发生时间：晨起咳嗽一般由以下疾病引起：慢性支气管炎、支气管扩张；夜间咳嗽一般由以下疾病引起：左心功能不全、支气管哮喘；进食时咳嗽一般由食管气管瘘引起；体位改变时咳嗽一般由以下疾病引起：支气管扩张、脓胸、支气管瘘、纵膈肿瘤、大量胸腔积液。
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痰液数量：干咳一般由以下疾病引起：咽炎、喉炎、早期肺结核、肺尘埃沉着病、肺癌和胸膜炎；少量湿咳一般由以下疾病引起：早期急性支气管炎、肺炎、肺结核；大量湿咳一般由以下疾病引起：支气管扩张、肺脓肿、脓胸、肺细胞癌；咳嗽时有稀薄痰一般由以下疾病引起：慢性支气管炎、支气管哮喘等；咳嗽时有黏稠痰一般由以下疾病引起：支气管炎、哮喘、肺炎早期。
痰液色泽：咳嗽时有白色黏痰一般由支气管炎引起；咳嗽时有脓痰一般由以下疾病引起：肺脓肿、支气管扩张；咳黄或淡黄色痰一般提示呼吸道有化脓性感染；咳黄绿或灰色痰一般由以下疾病引起：肺炎、慢性支气管炎、肺尘埃沉着病；咳绿色痰一般提示有肺铜绿假单胞菌感染；咳红或棕红色痰，表示痰中带血，常见于肺结核、肺梗死、肺癌、支气管扩张；咳铁锈痰一般由大叶性肺炎引起；咳巧克力痰一般由阿米巴肺脓肿引起；咳果酱痰一般由肺吸虫病引起；咳黑痰则常见于挖煤和烧锅炉的工人。
伴随症状：高热：一般表示有肺脓肿；低热：一般表示有肺结核；胸痛：一般表示有胸膜炎、胸膜肿瘤、肺炎、肺癌累及胸膜；大量咯血：一般表示有支气管扩张、肺脓肿、肺空洞结核；少量咯血：一般表示有支气管内膜结核、支气管结石、肺癌；呼吸困难：一般表示有慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化；声嘶：一般表示有咽喉炎、喉结核。
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怎样依据表现选择镇咳药
由于咳嗽的病因或性质不同，因而咳嗽的表现也不尽相同。有时服用镇咳药后常感到效果不佳，甚至服用几天也不见效。因此，治疗咳嗽应根据症状、咳嗽分型、持续时间来选药。
根据症状：刺激性干咳或阵咳者宜选苯丙哌林(咳快好)、喷托维林(咳必清)。
根据咳嗽的频率或程度：剧烈咳嗽者宜选苯丙哌林(咳快好)，该药见效迅速，镇咳效力比可待因强2～4倍；次选氢溴酸右美沙芬(普西兰)，药效与相同剂量的可待因大体相同或稍强；咳嗽较弱者可选用喷托维林(咳必清)。
根据咳嗽发作的时间：白天咳嗽者可选用苯丙哌林(咳快好)；夜间咳嗽者可选用氢溴酸右美沙酚(普西兰)，1次30毫克，有效时间长达8～12小时，比同剂量的可待因作用时间长，能抑制夜间咳嗽以保证睡眠。
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对喉头发痒或疼痛的咳嗽宜控制感染和炎症，尽早服用抗生素和吸入性肾上腺皮质激素，如头孢菌素类抗生素(欧意、希刻劳、新菌灵)，大环内酯类抗生素阿奇霉素(泰力特)、罗红霉素(罗力得)，或在睡前吃一些抗过敏药，如氯苯那敏(扑尔敏)。
治疗咳嗽用药的服用宜忌
有镇咳祛痰作用的复方制剂常由2～5种各类药理作用不同的药物成分组合而成，同时也把许多药物的禁忌证、不良反应、注意事项组合起来，使得有些人群不宜服用或应慎用。
镇咳药：氢溴酸右美沙芬对黏痰多和哮喘患者慎用，有呼吸衰竭危险者、妊娠及哺乳期妇女慎用；有精神病史者忌用。另外，氢溴酸右美沙芬可引起嗜睡，驾车、高空作业及操作机器者服用时要小心。可待因对阿片类药过敏者、呼吸困难者、昏迷者、痰多者禁用；对支气管哮喘者、未诊断明确的急腹症者、癫痫病者、胆结石者、前列腺增生者、新生儿、婴儿、妊娠及哺乳期妇女慎用；肝肾功能不全者慎用。
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祛痰药：氯化铵对严重肝肾功能不全、溃疡病、代谢性酸血症患者忌用。愈创甘油醚有刺激和扩张血管平滑肌的作用，禁用于肺出血、急性胃肠炎和肾炎者。
平喘药：盐酸麻黄碱对过敏者、甲状腺功能亢进、高血压、动脉硬化、心绞痛、心律失常者、闭角型青光眼、精神病、糖尿病、前列腺增生者禁用；萎缩性鼻炎者慎用；妊娠及哺乳期妇女慎用。
抗过敏药：氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪常可引起中枢神经镇静作用，表现为白天思睡，多数患者虽能够耐受，但同时饮酒或服用其他中枢神经系统抑制剂(镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗精神病药)可使嗜睡加重，因此，高空作业者、驾驶员、精密机械操作者工作前不得服用；对患有急性哮喘、尿道梗阻、青光眼、高血压、胃溃疡等疾病者，应在医师指导下用药；妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿及老年人慎用。同时，在服用该药期间不得饮酒或服用镇静药、催眠药及抗抑郁药等。
一些常用镇咳药的适宜类型、禁忌证等见表1和表2。
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镇咳可选哪些中成药
中医学将咳嗽分为外感和内伤两类，常见风寒、风热、燥邪和肺虚证，其表现不同而选用的中成药也不同。
风寒咳嗽：咳嗽声重、喘息胸闷、畏寒发热、头痛无汗、痰色稀白、痰量较多，宜选用通宣理肺口服液、苏子降气丸、半夏止咳糖浆、蛇胆陈皮胶囊或散剂。
风热咳嗽：风热咳嗽者的咳喘气粗、胸闷咽痛、口渴发热、怕风、痰色黏黄，宜选用二母宁嗽丸、止咳定喘口服液、橘红片、川贝止咳露、复方鲜竹沥口服液；儿童宜选用健儿清解液、小儿咳喘灵冲剂和儿童咳液。
燥邪咳嗽：患者干咳少痰、咳痰不爽、口干微热。宜选用养阴清肺糖浆、川贝清肺糖浆、川贝枇杷露或复方鲜竹沥液，1次20毫升，1日3次；儿童宜选用儿童清肺口服液。
肺虚咳嗽症：患者咳嗽日久、少痰不爽、口干、手足微热、气短乏力。宜选用百合固金丸、秋梨润肺膏、贝母二冬膏或川贝雪梨膏。(作者张石革，系中国执业药师继续教育专家、卫生部药师继续教育委员会常务编委、主任药师，曾供职于北京积水潭医院；梁建华系北京积水潭医院主管药师)
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药品名称 氯化铵 愈创甘油醚 愈创木酚酸钾 伪麻黄碱 氯苯那敏 异丙嗪 曲普利啶 咖啡因 麻黄碱 右美沙芬 可待因
消化性溃疡 ● ▲ ▲ ▲ ● ●
肺出血倾向 ●
高血压者 ● ▲ ▲ ▲ ●
心绞痛 ●
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糖尿病 ●
哮喘者 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
黏痰多者 ▲ ●
血管神经水肿 ▲
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呼吸衰竭 ▲ ● ●
甲状腺功能亢进 ▲ ●
急性胃肠炎和肾炎 ●
酸血症 ●
青光眼 ▲ ▲ ▲ ▲ ●
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尿梗阻 ▲ ▲ ▲
胆结石 ▲
癫痫 ● ▲ ▲
前列腺增生 ▲ ● ▲
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心功能不全 ▲ ▲
肝功能不全 ● ▲ ▲ ▲ ▲
肾功能不全 ● ▲
老年人 ▲ ▲ ▲
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小儿 ● ● ● ▲
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驾驶、精密及高空作业 ● ● ● ● ▲ ●
注●为禁用 ▲为慎用, 百拇医药