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执业药师参与疾病临床治疗之——高血压
http://www.100md.com 2009年3月16日 《中国医药报》 2009.03.16
     □张石革 梁建华

    血压(Blood pressure,BP)是血液对血管壁的侧压,动脉血压的形成是由于心室射血和外周阻力两者相互作用对血管壁产生的压力所致。血压分为收缩压(高压)和舒张压(低压),收缩压是心脏在收缩射血中期即心室收缩时的压力,借以推动血液在动脉内向前行进,此时动脉扩张,动脉血压急剧上升达到最大的压力;舒张压是心脏在收缩射血末期即心室舒张时的压力,此时的动脉壁回缩,动脉血压降到最低的压力。高血压(Hypertension)是一个渐进性,由复杂和相互关联着的病因所引起的心血管症状,是心血管病中最常见的疾患。

    血压晨峰和勺型高血压者的选药

    人体的血压具有晨峰现象。一般人从清晨开始收缩压迅速升高20mmHg~50mmHg,舒张压升高10mmHg~15mmHg,在中午达到峰值,而在晚上则血压开始降低,于睡眠时降至低谷,血压由日间的峰值降低10%~20%,而少部分患者的血压于夜间降低小于10%或大于日间血压的20%,血压曲线呈非勺型曲线,称为非勺型高血压者。
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    合理应用抗高血压药的目的是平稳降压、降低血药浓度峰谷比值、降低血压晨峰、安全度过心血管病高发时段、恢复血压正常和勺型血压,选择适宜服药时间,达到个体化和优化治疗。

    人体的血压受神经、体液的多种因素调控,在重要的活性介质中,如儿茶酚胺、肾素、醛固酮、血管紧张素、血管紧张素Ⅱ等同样也具有节律性,这些物质在清晨明显增高也是导致血压升高的主要原因。

    清晨血压过高,易致心肌梗死、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中、左心室肥大等心血管事件的发生,而夜间血压不高(在日间的峰数值基线上降低大于20%)和血液灌注不足,则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中;而夜间血压下降不足(在日间的峰数值基线上降低小于10%)或血压升高者,将增加左心室肥厚和心血管事件的发生。实际上,非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。

    对勺型血压者提倡晨起服用长效降压药,而对非勺型血压者,却应于睡前服药。研究结果显示,可选用药品多为具有长效的抗高血压药,如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓、洛沙坦、缬沙坦等,这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇,达到理想的降压效果。研究显示:晚间服用培哚普利与清晨服用比较,晚间服用则能更好地降低血压;而地尔硫卓缓释片在晚间服用与清晨服用比较,晚间服药的生物利用度可提高17%,血浆药物浓度是清晨服用的两倍,可预防和降低血压晨峰所致的心血管不良事件的发生率。另有研究,将85例高血压者随机分为两组,分别于晚间或清晨服用尼索地平缓释片,研究对血压晨峰和夜间血压的影响。结果发现,清晨服用比晚间服用对血压晨峰的降低作用更强,血压分别下降-12.6mmHg±0.7mmHg/-8.1mmHg±0.4mmHg和-11.3mmHg±0.7mmHg/6.4mmHg±0.4mmHg,且对夜间血压的控制作用也强。
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    另一研究,对90例高血压者服用缬沙坦80毫克/日,观察不同时间服用对象的降压作用及对血压昼夜节律的影响。结果显示:晚间和晨起服用的对昼夜平均血压的作用相似,但睡前服用组的昼夜血压比值显著增高,较晨起服用组增高6%,73%的非勺型高血压者转变为勺型血压,因此对非勺型高血压者来说,晚间服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,将获得更好的结果。

    高血压各种合并症的首选药

    不同类别的降压药在某些方面具有相对的优势,可依据病情、年龄、个体差异、合并症分别遴选。

    预防脑卒中:血压控制不佳常会出现脑出血(脑实质出血、蛛网膜下腔出血),多见于50~80岁的中老人群,男性高于女性,几乎常在清醒和活动时发病。要预防脑卒中的发生,血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)优于β-受体阻断剂(β-RB),钙通道阻滞剂(CCB)优于利尿剂,如服用缬沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+赖诺普利、吲哒帕胺+培哚普利、缬沙坦+氢氯噻嗪等。
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    高血压合并心衰:症状较轻者除控制体重,限盐,积极降压外,可选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β-RB。ACEI有助于逆转左心室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出现舒张功能不全,在常规治疗的基础上还应考虑加用β-RB。除非有其他适应证(心房颤动伴快速心室率),否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。症状较重者可将ACEI(卡托普利、赖诺普利)、β-RB(美托洛尔、普萘洛尔、拉贝洛尔)、ARB(氯沙坦钾、缬沙坦、坎地沙坦酯)和醛固酮受体阻断剂(螺内酯)与袢利尿剂(呋塞米)合用。当发生收缩功能不全时,患者可渐出现左心衰竭症状,以后甚至出现全心衰竭。除降血压治疗外,利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药物虽也可改善症状,减少因心衰而住院,但并不改善预后。如无禁忌证,都应积极使用ACEI和β-RB 。在不能耐受ACEI的患者中可换用ARB。高血压所致的心力衰竭可以发生急性左心衰竭或肺水肿,可以伴有血压显著升高。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外,尽快降低血压往往十分关键,使用静脉血管扩张剂常能达到满意的效果。但需注意的是,不宜应用CCB。
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    高血压合并左心室肥厚:ARB优于β-RB,可延缓颈动脉粥样硬化,CCB优于利尿剂和β-RB。

    高血压合并心绞痛:尤其是劳力型心绞痛应首选β-RB,如普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等;稳定型心绞痛可选服长效CCB或ACEI,如硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平,均有降压及缓解心绞痛的作用。

    高血压合并冠心病:首选β-RB,次选ACEI。β-RB既可降低心率、血压,减少心肌收缩力,同时降低心肌耗氧量,对抗心律失常。可用药品有美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛,但对有哮喘、慢性阻塞性肺疾病者禁用。

    高血压合并高脂血症:首选β-RB,次选α-RB。β-RB中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率;α-RB的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血浆胆固醇,增加高密度胆固醇。

    此外,对老年人收缩压和舒张压均较高者或脉压差较大者应选用CCB;对新诊断的轻、中度高血压者,初始治疗宜选利尿剂或β-RB。
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    高血压合并糖尿病者的选药

    高血压合并高脂血症、糖尿病的所谓“三高症”几率非常大,几乎占据高血压者的1/3。为避免高血压糖尿病对肾和心血管的损害,应将血压降至130mmHg/80mmHg以下,因此常须联合用药。对血压≥140mmHg/90mmHg的患者,应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗,对已出现微量蛋白尿患者,也应直接用药。理论上,糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐受的尽可能较低的血压水平。

    治疗上首选ACEI或ARB。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益,其中卡托普利、福辛普利兼具防治糖尿病、高血压肾病,减少尿蛋白的作用,提高患者的生活质量。当需联合用药时,应当以其中一种为基础。如患者不能耐受,两者可以互换。利尿剂、β-RB、CCB可作为二级药或次选,CCB中的硝苯地平、尼卡地平不仅不影响糖代谢,且可消除低密度脂蛋白,对抗动脉硬化。利尿剂和β-RB宜小剂量使用,如氢氯噻嗪日剂量不超过12.5毫克~25毫克,以避免对血脂和血糖的不利影响;对于反复低血糖发作的1型糖尿病者慎用β-RB,以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳,或有前列腺肥大,一般不使用β-RB。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标,血压控制标准可适当放宽,如以140mmHg/90mmHg为治疗目标,以避免血压骤降引起脏器供血不足。

    临床研究证实,尿蛋白的降低与心、脑事件的减少密切相关,ACEI和ARB在预防肾脏由于微蛋白尿向高蛋白尿的发展及终末期肾衰进展上作用显著,并可减少心血管事件,借以预防或延缓肾病的进程。

    糖尿病肾病者应严格控制血压(1g/d时,血压目标应2毫克/分升时,推荐用袢利尿剂。应渐增用药品种和剂量,避免使血压过急地下降,同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。

    (作者张石革系中国执业药师继续教育专家、卫生部药师继续教育委员会常务编委、主任药师,曾供职于北京积水潭医院;梁建华系北京积水潭医院主管药师), http://www.100md.com