肝功能评价在肝病治疗中的临床应用 .doc
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参见附件(45kb)。
肝功能评价在肝病治疗中的临床应用 肝硬化病人并发上消化道出血，脾功能亢进及顽固性腹水等，外科手术治疗仍然是其首要选择。而肝功能衰竭是其术后近期死亡的最重要原因。肝储备功能差及手术创伤是影响肝硬化病人术后肝功能恢复的主要因素。因此，术前肝储备功能状态准确评估，是决定能否采用手术治疗的前提、以及合理选择手术时机及方式的和基础，也是避免术后发生肝功能衰竭的关键。在临床上对于肝功能的评价，多依赖于肝功能十项、Child-Pugh分级等，而缺乏高灵敏性、特异性的指标，难以量化病肝的储备功能力，据此选择制定的治疗方案，术后往往有较高的手术并发症率和死亡率[1]。
近年来，随着人们对疾病发生发展认识的深入，免疫学、分子生物学等现代技术的进一步发展，国内外报道的检测方法不断更新，业已取得较大进展。本文就硬化肝储备功能评估方法的外科临床应用现状及研究进展作一简述。
一、血清酶学检查
1.血清转氨酶
人体内转氨酶有数十种，其中临床上应用最多的是丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase，ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(Aspartic aminotransferase，AST)。ALT与 AST虽然并不是反映硬化肝功能的良好指标，但AST/ALT比值却与肝硬化的程度密切相关。Giannini分析了252例慢性丙型肝炎的病人，结果显示其中的63例丙肝肝硬化病人AST/ALT≥1，较其他病人显著增高；同时 AST/ALT比值与MEGX存在明显的相关性，AST/ALT预测病人1年的死亡率的敏感度及特异度分别为81.3%和55.3%。因此作者认为AST/ALT比值对于慢性肝病中期预后具有重要的判断价值。
2.血浆胆固醇酰基转移酶活性
血浆胆固醇酰基转移酶(lecithin/cholesterel acyltransferase，LACT)参与了胆固醇的酯化反应和胆固醇的转运，并在脂蛋白的代谢中发挥重要作用。LCAT活性的降低往往是由于肝脏功能障碍引起肝蛋白合成减低所致。Fam[3]证实肝功能障碍的病人中血浆LCAT显著低于正常对照人群。施先艳等认为这是因为肝硬化时载脂蛋白、脂蛋白及LCAT合成受限所致。但在血液透析或血浆置换后的病人、糖尿病人中也有报道发现血浆中LCAT浓度较低。
3.γ-谷氨酰转肽酶
γ-谷氨酰转肽酶主要存在于肝细胞胞质、肝内胆管。正常血清γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，急性肝炎病人若γ-谷氨酰转肽酶持续升高，常提示可能转为慢性肝病；而肝硬化病人，γ-谷氨酰转肽酶持续低值，则提示预后不良。
此外，也有一些学者发现血清碱性磷酸酶、谷胱甘肽S-转移酶、胆碱酯酶等与慢性肝脏病变程度密切相关，对于判断肝功能状态也具有重要的意义。
二、 Child-Pugh分级评分系统
临床上对肝硬化病人的代偿期与失代偿期判别，仅是病肝储备功能的粗略估计，两期无截然界限，而且失代偿期肝硬化病人临床病情轻重仍有很大差异。因此， Child将肝硬化病人血清胆红素、清蛋白、凝血酶原活动度(prothrombin time activity，PTA)及病人一般情况等五个指标进行分层计分，将肝脏功能分为A、B、C三级。此后，Pugh等将肝硬化病人有无肝性脑病代替一般情况进行计分，即Child-Pugh改良计分法。然而，由于国外肝硬化的主要原因是酒精性中毒，而国内肝硬化的主要原因是病毒性肝炎；此外，该评分标准缺乏能定量化肝储备功能的指标，因此导致了临床上一些Child-Pugh评分为C期的病人较同样条件手术治疗的B期病人预后要好。
三、肝合成分泌功能
1.血浆清蛋白
血浆清蛋白(albumin，Alb)清蛋白半衰期较长，约20天，故血浆清蛋白并不是反映急性肝损伤的敏感指标，对于慢性肝病和严重的肝损害病人而言，则有助于估计肝损害程度及其预后。清蛋白减少是肝硬化的特征，在失代偿期肝硬化更为明显。肝硬化病人清蛋白小于30g/L，经过治疗后不回升或下降至20g/L以下，常提示预后不良。但营养状况等因素也可影响肝蛋白合成能力。
2.血清快速转化蛋白
血清快速转化蛋白主要在肝脏合成，且半衰期短，故血清快速转化蛋白是反映肝脏蛋白合成能力的敏感指标。快速转化蛋白可分为前清蛋白(prealbumin，PA)，维生素A结合蛋白(retinol binging protein，RBP)，它们在肝脏内合成率分别为99%和100%。PA分子量为54,000D，半衰期很短，约12小时，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全，比白蛋白和转铁蛋白具有更高的灵敏度。神野弥生等[8]采用单相免疫扩散法测定了63例腹部手术(除外肝切除术)患者血清PA及RBP ，结果发现死亡者和不能耐受手术者与存活者组比较，其术前血清PA值和RBP值相差非常显著，并且发现血清PA值和RBP值与氨基比林呼吸试验结果明显相关。以术前血清PA<100mg/L，RBP<1.4mg/L定为不能耐受手术的标准，则PA灵敏度、特异度、准确度分别为100%，92.6%，94.7%，RBP分别为100%，91.8%，89.1%。故作者认为血清PA，RBP值能反映慢性肝病者蛋白合成状况，是术前评价肝储备功能的有价值指标。
3.血清总胆汁酸
病肝细胞受损，必然会直接影响胆汁酸的分泌、排泄，导致胆汁酸扩散入血，使血清总胆汁酸(total bile acid，TBA)含量明显增加。有研究显示，血清TBA含量的改变，对于肝脏疾病有着高度的特异性，与正常人相比差异显著 (P<0.05)。此外，TBA与年龄也有着一定的相关性。
四、肝药物代谢
1.利多卡因清除试验
利多卡因清除试验(lidocaine elimination test)是主要反映肝脏代谢的肝功能定量试验，利多卡因主要在肝脏内代谢，代谢迅速，约90%经肝细胞色素P-450系统去烷基化作用后产生单乙基甘氨酸二甲苯胺(monoethylglycinexylidide，MEGX)，主要经肾脏排出。健康人的利多卡因清除率主要取决于肝血流量。MEGX试验反映了肝细胞色素P-450的活力。肝病病人其代谢率较慢，MEGX试验可直接反映肝细胞的功能。临床常以利多卡因注射后15分钟时MEGX值比较，其灵敏度和特异度分别为73%和78%。有报道表明，MEGX在正常人(26人)、慢性肝炎(24人)和肝硬化组(47人)中，分别为67(54～95)ug/L、43(23～61)ug/L 和24(7～52)ug/L。因此，MEGX能反映肝脏疾病的严重程度，能定量评价肝脏的储备功能。在国外，利多卡因清除试验已经应用于临床肝脏移植。Hector发现当供肝MEGX<50μg/L与术后早期移植物无功能相关。总之，利多卡因代谢产物MEGX作为一项定量肝功能试验，已被人们所接受，是一种比较有前途的定量肝功能试验。
2.吲哚箐绿负荷试验
吲哚箐绿(indocyanine green，ICG)负荷试验是主要反映肝血流的肝功能定量试验，是诊断代偿期肝硬化比较敏感的指标 ......
肝功能评价在肝病治疗中的临床应用 肝硬化病人并发上消化道出血，脾功能亢进及顽固性腹水等，外科手术治疗仍然是其首要选择。而肝功能衰竭是其术后近期死亡的最重要原因。肝储备功能差及手术创伤是影响肝硬化病人术后肝功能恢复的主要因素。因此，术前肝储备功能状态准确评估，是决定能否采用手术治疗的前提、以及合理选择手术时机及方式的和基础，也是避免术后发生肝功能衰竭的关键。在临床上对于肝功能的评价，多依赖于肝功能十项、Child-Pugh分级等，而缺乏高灵敏性、特异性的指标，难以量化病肝的储备功能力，据此选择制定的治疗方案，术后往往有较高的手术并发症率和死亡率[1]。
近年来，随着人们对疾病发生发展认识的深入，免疫学、分子生物学等现代技术的进一步发展，国内外报道的检测方法不断更新，业已取得较大进展。本文就硬化肝储备功能评估方法的外科临床应用现状及研究进展作一简述。
一、血清酶学检查
1.血清转氨酶
人体内转氨酶有数十种，其中临床上应用最多的是丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase，ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(Aspartic aminotransferase，AST)。ALT与 AST虽然并不是反映硬化肝功能的良好指标，但AST/ALT比值却与肝硬化的程度密切相关。Giannini分析了252例慢性丙型肝炎的病人，结果显示其中的63例丙肝肝硬化病人AST/ALT≥1，较其他病人显著增高；同时 AST/ALT比值与MEGX存在明显的相关性，AST/ALT预测病人1年的死亡率的敏感度及特异度分别为81.3%和55.3%。因此作者认为AST/ALT比值对于慢性肝病中期预后具有重要的判断价值。
2.血浆胆固醇酰基转移酶活性
血浆胆固醇酰基转移酶(lecithin/cholesterel acyltransferase，LACT)参与了胆固醇的酯化反应和胆固醇的转运，并在脂蛋白的代谢中发挥重要作用。LCAT活性的降低往往是由于肝脏功能障碍引起肝蛋白合成减低所致。Fam[3]证实肝功能障碍的病人中血浆LCAT显著低于正常对照人群。施先艳等认为这是因为肝硬化时载脂蛋白、脂蛋白及LCAT合成受限所致。但在血液透析或血浆置换后的病人、糖尿病人中也有报道发现血浆中LCAT浓度较低。
3.γ-谷氨酰转肽酶
γ-谷氨酰转肽酶主要存在于肝细胞胞质、肝内胆管。正常血清γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，急性肝炎病人若γ-谷氨酰转肽酶持续升高，常提示可能转为慢性肝病；而肝硬化病人，γ-谷氨酰转肽酶持续低值，则提示预后不良。
此外，也有一些学者发现血清碱性磷酸酶、谷胱甘肽S-转移酶、胆碱酯酶等与慢性肝脏病变程度密切相关，对于判断肝功能状态也具有重要的意义。
二、 Child-Pugh分级评分系统
临床上对肝硬化病人的代偿期与失代偿期判别，仅是病肝储备功能的粗略估计，两期无截然界限，而且失代偿期肝硬化病人临床病情轻重仍有很大差异。因此， Child将肝硬化病人血清胆红素、清蛋白、凝血酶原活动度(prothrombin time activity，PTA)及病人一般情况等五个指标进行分层计分，将肝脏功能分为A、B、C三级。此后，Pugh等将肝硬化病人有无肝性脑病代替一般情况进行计分，即Child-Pugh改良计分法。然而，由于国外肝硬化的主要原因是酒精性中毒，而国内肝硬化的主要原因是病毒性肝炎；此外，该评分标准缺乏能定量化肝储备功能的指标，因此导致了临床上一些Child-Pugh评分为C期的病人较同样条件手术治疗的B期病人预后要好。
三、肝合成分泌功能
1.血浆清蛋白
血浆清蛋白(albumin，Alb)清蛋白半衰期较长，约20天，故血浆清蛋白并不是反映急性肝损伤的敏感指标，对于慢性肝病和严重的肝损害病人而言，则有助于估计肝损害程度及其预后。清蛋白减少是肝硬化的特征，在失代偿期肝硬化更为明显。肝硬化病人清蛋白小于30g/L，经过治疗后不回升或下降至20g/L以下，常提示预后不良。但营养状况等因素也可影响肝蛋白合成能力。
2.血清快速转化蛋白
血清快速转化蛋白主要在肝脏合成，且半衰期短，故血清快速转化蛋白是反映肝脏蛋白合成能力的敏感指标。快速转化蛋白可分为前清蛋白(prealbumin，PA)，维生素A结合蛋白(retinol binging protein，RBP)，它们在肝脏内合成率分别为99%和100%。PA分子量为54,000D，半衰期很短，约12小时，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全，比白蛋白和转铁蛋白具有更高的灵敏度。神野弥生等[8]采用单相免疫扩散法测定了63例腹部手术(除外肝切除术)患者血清PA及RBP ，结果发现死亡者和不能耐受手术者与存活者组比较，其术前血清PA值和RBP值相差非常显著，并且发现血清PA值和RBP值与氨基比林呼吸试验结果明显相关。以术前血清PA<100mg/L，RBP<1.4mg/L定为不能耐受手术的标准，则PA灵敏度、特异度、准确度分别为100%，92.6%，94.7%，RBP分别为100%，91.8%，89.1%。故作者认为血清PA，RBP值能反映慢性肝病者蛋白合成状况，是术前评价肝储备功能的有价值指标。
3.血清总胆汁酸
病肝细胞受损，必然会直接影响胆汁酸的分泌、排泄，导致胆汁酸扩散入血，使血清总胆汁酸(total bile acid，TBA)含量明显增加。有研究显示，血清TBA含量的改变，对于肝脏疾病有着高度的特异性，与正常人相比差异显著 (P<0.05)。此外，TBA与年龄也有着一定的相关性。
四、肝药物代谢
1.利多卡因清除试验
利多卡因清除试验(lidocaine elimination test)是主要反映肝脏代谢的肝功能定量试验，利多卡因主要在肝脏内代谢，代谢迅速，约90%经肝细胞色素P-450系统去烷基化作用后产生单乙基甘氨酸二甲苯胺(monoethylglycinexylidide，MEGX)，主要经肾脏排出。健康人的利多卡因清除率主要取决于肝血流量。MEGX试验反映了肝细胞色素P-450的活力。肝病病人其代谢率较慢，MEGX试验可直接反映肝细胞的功能。临床常以利多卡因注射后15分钟时MEGX值比较，其灵敏度和特异度分别为73%和78%。有报道表明，MEGX在正常人(26人)、慢性肝炎(24人)和肝硬化组(47人)中，分别为67(54～95)ug/L、43(23～61)ug/L 和24(7～52)ug/L。因此，MEGX能反映肝脏疾病的严重程度，能定量评价肝脏的储备功能。在国外，利多卡因清除试验已经应用于临床肝脏移植。Hector发现当供肝MEGX<50μg/L与术后早期移植物无功能相关。总之，利多卡因代谢产物MEGX作为一项定量肝功能试验，已被人们所接受，是一种比较有前途的定量肝功能试验。
2.吲哚箐绿负荷试验
吲哚箐绿(indocyanine green，ICG)负荷试验是主要反映肝血流的肝功能定量试验，是诊断代偿期肝硬化比较敏感的指标 ......
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