曲张静脉套扎术同意书 .doc

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    食管胃底曲张静脉套扎术同意书

    由于您的病情需要，经诊医师建议您接受胃镜下食管胃底曲张静脉套扎术，术中术后可能发生以下并发症：①麻醉意外；②心血管意外；③出血，休克；④感染；⑤食管、胃、肠穿孔；⑥窒息; ⑦手术不成功；⑧其它。

    是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿

    以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

    谢谢您的合作!

    医生签名：

    北京协和医院消化内科病房

    年 月 日

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