肾癌NCCN指南2009 .doc
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参见附件(89kb)。
肾癌NCCN指南2009-V1
肾癌治疗指南2009年第1版与2008年第1版的变化有：
1. 分期检查中，增加了"如临床提示，可针吸活检"；
2. 分期检查中"移行细胞癌"已被明确为"尿路上皮癌"
3. 晚期肾癌透明细胞为主型的一线治疗中，增加了"对于某些患者(除外高危患者)推荐CCI-779"(2B类证据)
4. 晚期肾癌透明细胞为主型的一线治疗中，贝伐+干扰素由2A类证据改成了1类证据
5. 晚期肾癌透明细胞为主型的二线治疗中，低剂量IL-2+干扰素由2B类证据改成了3类证据。
6. 手术治疗中新增了：对于小的肿瘤，可由某些经验丰富的专家实施冷冻或射频治疗，但缺乏与开放手术对照的大规模研究证据。
初期检查 初始治疗随访(2B) 可疑肿块 ·病史和查体
·血常规，生化全项，LDH
·尿常规
·腹部/盆腔CT(平扫或增强都可)
·胸部影像学检查
·如CT提示腔静脉血栓或肾功不全行腹部MRI
·根据临床，行骨扫描或头颅核磁
· 如果怀疑尿路上皮癌(如中心型肿物)，可行尿细胞学或输尿管镜检查
· 如临床提示，可考虑针吸活检
Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ期a肾切除b
观察
或
考虑参加临床实验行辅助治疗头2年每6月复查1次，以后5年每年1次
·病史和查体
·生化全项，LDH
4-6月时(以后视情况进行)，行胸腹部CT复发(参看一线治疗)Ⅳ期孤立转移灶外科可切除者肾切除+手术切除转移灶复发(参看一线治疗)原发灶c有可能切除伴多发转移灶在全身治疗之前对某些患者行姑息性肾切除(减瘤)参看一线治疗不可切除c参看一线治疗a鼓励患者进入临床试验
b 参考"手术的原则"一节
c根据症状和转移的程度进行个体化治疗；
注意：所有的推荐项目基于2A类证据除非特别标明。
临床试验：NCCN坚信肿瘤病人进入临床试验是最佳的。
一线治疗 后续治疗(采用交叉方案)复发或Ⅳ期或不能手术切除者 透明细胞为主型 临床试验
或
舒尼替尼(1类证据)
或
预后差的患者d用CCI-779(1类证据)预后好或中等的某些患者为2B类证据
或
贝伐单抗+干扰素(1类证据)
或
高剂量IL-2(某些患者)
或
索拉芬尼(某些患者)
同时
予最好的支持治疗e；进展临床试验(优选)
或
索拉芬尼(用于细胞因子治疗后为1类证据，如用于酪氨酸激酶抑制剂治疗后为2A类证据)
或
舒尼替尼(用于细胞因子治疗后为1类证据，如用于酪氨酸激酶抑制剂治疗后为2A类证据)
或
CCI-779(用于细胞因子治疗后为2A类证据，如用于酪氨酸激酶抑制剂治疗后为2B类证据)
或
干扰素(2B类证据)
或
高剂量IL-2(2B类证据)
或
低剂量IL-2±干扰素(3类证据)
或
贝伐单抗(2B类证据)
同时
予最好的支持治疗e非透明细胞型 临床试验(优选)
或
CCI-779(预后不良的患者为1类证据，否则为2A类证据)
或
索拉芬尼
或
舒尼替尼
或
化疗(3类证据)：
吉西他滨或卡培他滨或脱氧氟尿苷或5-Fu或阿霉素(仅肉瘤样癌)
同时
予最好的支持治疗ed：预后差的患者为：超过3个影响生存的不良因素，见后；
e：最好的支持治疗包括姑息性放疗，转移灶切除或治疗骨转移的双磷酸盐等。
肾切除手术:
以下情况可行保肾手术：
?多原发灶
?孤立肾
?肾功不全
?某些小的单侧肿瘤
可选择性行淋巴结切除
如未侵及肾上腺或不属于高危肿瘤(根据大小和位置)可保留肾上腺。
如下腔静脉广泛受累则需特殊的医疗小组处理。
无法手术者可选择观察或消融术。
对于小的肿瘤，可由某些经验丰富的专家实施冷冻或射频治疗，但缺乏与开放手术对照的大规模研究证据。
影响生存的预测指标:
预后差的患者指≥3个不良预测指标
LDH?>1.5倍正常值高限
HGB?<正常值低限
校准血钙?>10mg/dl(2.5mmol/L)
初始诊断与开始全身治疗的时间小于1年?
KPS评分≤70?
转移灶≥2个?
分期(2002年AJCC 第6版，AJCC：American joint committee on cancer)
表1肾细胞癌AJCC分期远处转移(M) Mx 远处转移无法评价
原发肿瘤(T) M0 无远处转移
M1 远处转移 TX 原发灶无法评价 分期 T0 无肿瘤证据 Ⅰ期 T1 N0 M0 T1 最大径≤7cm，局限于肾 Ⅱ期 T2 N0 M0 T1a 最大径≤4cm，局限于肾 Ⅲ期 T1 N1 M0 T1b 7cm<最大径<4cm，局限于肾 T2 N1 M0 T2 最大径≥7cm，局限于肾 T3 N0 M0 T3 侵及大静脉或肾上腺或膈肌组织但未超出Gerota包膜 T3 N1 M0
T3a N0 M0 T3a 直接侵犯肾上腺或肾周和/或肾周脂肪但未超出Gerota包膜 T3a N0 M0
T3b N0 M0 T3b 侵犯肾静脉或分支或腹段下腔静脉癌栓 T3b N1 M0
T3c N0 M0 T3c 胸段下腔静脉癌栓或侵犯下腔静脉壁 T3c N1 M0
Ⅳ期 T4 N0 M0 T4 肿瘤超出Gerota包膜 T4 N1 M0
淋巴结(N) 任何T N2 M0
任何T 任何N M1 Nx 区域淋巴结无法评价 注：登陆
www.cancerstaging.net 可获更多信息。 N0 无淋巴结转移 N1 一个区域淋巴结转移 N2 多个区域淋巴结转移 ﹡注意：单侧或双侧不影响N分期 注意：如果行淋巴结切除，至少送检8个淋巴结。 正文
NCCN分类准则
1类证据：NCCN一致认可，基于高级别证据得出(多中心、大规模、随机试验)；
2A类证据：NCCN一致认可，较低级别证据包括临床经验；
2B类证据：NCCN不全认可(少数不赞同)，基于更低级别的证据包括临床经验；
3类证据：NCCN大部分专家不赞同。
除非特别标明，所有推荐均为2A类证据。
回顾
据估计美国2008年有54，390例新诊断病例，超过13，010例死亡。肾细胞癌(RCC)占所有恶性肿瘤的2%，诊断时中位年龄为65岁。在过去的65年间 ......
肾癌NCCN指南2009-V1
肾癌治疗指南2009年第1版与2008年第1版的变化有：
1. 分期检查中，增加了"如临床提示，可针吸活检"；
2. 分期检查中"移行细胞癌"已被明确为"尿路上皮癌"
3. 晚期肾癌透明细胞为主型的一线治疗中，增加了"对于某些患者(除外高危患者)推荐CCI-779"(2B类证据)
4. 晚期肾癌透明细胞为主型的一线治疗中，贝伐+干扰素由2A类证据改成了1类证据
5. 晚期肾癌透明细胞为主型的二线治疗中，低剂量IL-2+干扰素由2B类证据改成了3类证据。
6. 手术治疗中新增了：对于小的肿瘤，可由某些经验丰富的专家实施冷冻或射频治疗，但缺乏与开放手术对照的大规模研究证据。
初期检查 初始治疗随访(2B) 可疑肿块 ·病史和查体
·血常规，生化全项，LDH
·尿常规
·腹部/盆腔CT(平扫或增强都可)
·胸部影像学检查
·如CT提示腔静脉血栓或肾功不全行腹部MRI
·根据临床，行骨扫描或头颅核磁
· 如果怀疑尿路上皮癌(如中心型肿物)，可行尿细胞学或输尿管镜检查
· 如临床提示，可考虑针吸活检
Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ期a肾切除b
观察
或
考虑参加临床实验行辅助治疗头2年每6月复查1次，以后5年每年1次
·病史和查体
·生化全项，LDH
4-6月时(以后视情况进行)，行胸腹部CT复发(参看一线治疗)Ⅳ期孤立转移灶外科可切除者肾切除+手术切除转移灶复发(参看一线治疗)原发灶c有可能切除伴多发转移灶在全身治疗之前对某些患者行姑息性肾切除(减瘤)参看一线治疗不可切除c参看一线治疗a鼓励患者进入临床试验
b 参考"手术的原则"一节
c根据症状和转移的程度进行个体化治疗；
注意：所有的推荐项目基于2A类证据除非特别标明。
临床试验：NCCN坚信肿瘤病人进入临床试验是最佳的。
一线治疗 后续治疗(采用交叉方案)复发或Ⅳ期或不能手术切除者 透明细胞为主型 临床试验
或
舒尼替尼(1类证据)
或
预后差的患者d用CCI-779(1类证据)预后好或中等的某些患者为2B类证据
或
贝伐单抗+干扰素(1类证据)
或
高剂量IL-2(某些患者)
或
索拉芬尼(某些患者)
同时
予最好的支持治疗e；进展临床试验(优选)
或
索拉芬尼(用于细胞因子治疗后为1类证据，如用于酪氨酸激酶抑制剂治疗后为2A类证据)
或
舒尼替尼(用于细胞因子治疗后为1类证据，如用于酪氨酸激酶抑制剂治疗后为2A类证据)
或
CCI-779(用于细胞因子治疗后为2A类证据，如用于酪氨酸激酶抑制剂治疗后为2B类证据)
或
干扰素(2B类证据)
或
高剂量IL-2(2B类证据)
或
低剂量IL-2±干扰素(3类证据)
或
贝伐单抗(2B类证据)
同时
予最好的支持治疗e非透明细胞型 临床试验(优选)
或
CCI-779(预后不良的患者为1类证据，否则为2A类证据)
或
索拉芬尼
或
舒尼替尼
或
化疗(3类证据)：
吉西他滨或卡培他滨或脱氧氟尿苷或5-Fu或阿霉素(仅肉瘤样癌)
同时
予最好的支持治疗ed：预后差的患者为：超过3个影响生存的不良因素，见后；
e：最好的支持治疗包括姑息性放疗，转移灶切除或治疗骨转移的双磷酸盐等。
肾切除手术:
以下情况可行保肾手术：
?多原发灶
?孤立肾
?肾功不全
?某些小的单侧肿瘤
可选择性行淋巴结切除
如未侵及肾上腺或不属于高危肿瘤(根据大小和位置)可保留肾上腺。
如下腔静脉广泛受累则需特殊的医疗小组处理。
无法手术者可选择观察或消融术。
对于小的肿瘤，可由某些经验丰富的专家实施冷冻或射频治疗，但缺乏与开放手术对照的大规模研究证据。
影响生存的预测指标:
预后差的患者指≥3个不良预测指标
LDH?>1.5倍正常值高限
HGB?<正常值低限
校准血钙?>10mg/dl(2.5mmol/L)
初始诊断与开始全身治疗的时间小于1年?
KPS评分≤70?
转移灶≥2个?
分期(2002年AJCC 第6版，AJCC：American joint committee on cancer)
表1肾细胞癌AJCC分期远处转移(M) Mx 远处转移无法评价
原发肿瘤(T) M0 无远处转移
M1 远处转移 TX 原发灶无法评价 分期 T0 无肿瘤证据 Ⅰ期 T1 N0 M0 T1 最大径≤7cm，局限于肾 Ⅱ期 T2 N0 M0 T1a 最大径≤4cm，局限于肾 Ⅲ期 T1 N1 M0 T1b 7cm<最大径<4cm，局限于肾 T2 N1 M0 T2 最大径≥7cm，局限于肾 T3 N0 M0 T3 侵及大静脉或肾上腺或膈肌组织但未超出Gerota包膜 T3 N1 M0
T3a N0 M0 T3a 直接侵犯肾上腺或肾周和/或肾周脂肪但未超出Gerota包膜 T3a N0 M0
T3b N0 M0 T3b 侵犯肾静脉或分支或腹段下腔静脉癌栓 T3b N1 M0
T3c N0 M0 T3c 胸段下腔静脉癌栓或侵犯下腔静脉壁 T3c N1 M0
Ⅳ期 T4 N0 M0 T4 肿瘤超出Gerota包膜 T4 N1 M0
淋巴结(N) 任何T N2 M0
任何T 任何N M1 Nx 区域淋巴结无法评价 注：登陆
www.cancerstaging.net 可获更多信息。 N0 无淋巴结转移 N1 一个区域淋巴结转移 N2 多个区域淋巴结转移 ﹡注意：单侧或双侧不影响N分期 注意：如果行淋巴结切除，至少送检8个淋巴结。 正文
NCCN分类准则
1类证据：NCCN一致认可，基于高级别证据得出(多中心、大规模、随机试验)；
2A类证据：NCCN一致认可，较低级别证据包括临床经验；
2B类证据：NCCN不全认可(少数不赞同)，基于更低级别的证据包括临床经验；
3类证据：NCCN大部分专家不赞同。
除非特别标明，所有推荐均为2A类证据。
回顾
据估计美国2008年有54，390例新诊断病例，超过13，010例死亡。肾细胞癌(RCC)占所有恶性肿瘤的2%，诊断时中位年龄为65岁。在过去的65年间 ......
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