小儿腹腔镜手术的麻醉处理特点 .doc
http://www.100md.com
参见附件(35kb)。
【小儿腹腔镜手术的麻醉处理特点】
周 欣 刘恒意
(武汉市儿童医院腹腔镜外科,武汉 430016)
在小儿外科领域,腹腔镜随着各种器械的微形化而得以广泛应用。与传统的大切口外科手术相比,腹腔镜外科手术具有很多优点。腹腔镜外科手术的发展与麻醉技术的发展是分不开的。对腹腔镜手术必需的气腹的生理学影响的理解,对不同腹腔镜手术的程序及其影响器官的了解是保证良好的术前、术中和术后麻醉处理的关键。
1 气腹的生理学影响
气腹是腹腔镜手术的必需一步,绝大多数情况下充入的气体是二氧化碳(CO2 ) 。气腹可明显改善显露和减少术中损伤。但是,气腹会对身体由诸多器官系统产生一定的影响。
1. 1 气腹对循环系统的影响
气腹对血流动力学的影响主要是心脏后负荷的增加(总外周阻力增加65%, 肺循环阻力增加90% )和心输出量的下降(心脏指数下降20% ～60% ) 。体循环和肺循环阻力的增加是由于: ①儿茶酚胺的释放量增加; ②垂体加压素的释放增加; ③血浆肾素和醛固酮水平明显升高; ④气腹本身引起的腹内压增加导致的机械压迫作用,此作用因腹内压的不同而异:如果腹内压低于10 mm Hg,则静脉回流因"自身输血"作用而增加,导致心输出量增加。通常情况下腹腔镜手术时的腹内压多维持在10～15 mm Hg,此压力水平可能会增加胸腔内压和右心房压力,其总体作用是促使中心静脉压(CVP)升高,但CVP的升高并不带来相应的心输出量的增加;如果腹腔内压水平太高,此压力本身就会压迫下腔静脉而阻碍静脉回流。
1. 2 气腹对呼吸系统的影响
全身麻醉和仰卧体位本身对机体的氧合作用是不利的。正常成人的功能残气量( FRC)因仰卧体位而下降017～018 L。全身麻醉将会在此基础上进一步下降014～015 L。腹腔镜手术时的气腹及升高的腹内压将膈肌向胸腔内推移,这将使肺功能残气量及胸腔的顺应性进一步下降,而呼吸气道阻力却因此而升高,因此而导致死腔通气的增加和动脉血氧合作用的显著下降。腹腔镜手术时经常采用的头低脚高体位( Trandelenberg)将使上述变化更加明显。导致全身CO2 总量明显增加,所以手术中必须增加每分钟通气量以增加排除由气腹带来的额外的
CO2。因气腹导致CO2 吸收、增加死腔通气、增加气道阻力都将会增加呼吸系统的工作负荷。对此,每分钟通气量需增加50% ～70%方能维持正常的动脉血CO2 含量。
1. 3 气腹对泌尿系统及液体平衡的影响
气腹所带来的腹内的升高含降低肾小球滤述的压力差,使尿液形成减少,尿量下降。但迄今尚未见有因气腹而引起永久性肾功能损害的报道,所以在计算输液总量时需考虑尿量减少这一因素。
1. 4 气腹对体温调节的影响
与传统的外科手术相比较,腹腔镜手术的不显性失水明显减少,体温长失也较少,这有利于维持正常的体温。但腹腔镜手术病人仍有可能会发生体温下降,其发生率一般在3%左右。因此维持正常体温的一些措施仍然是必须的。
1. 5 气腹对颅内压的影响
腹腔镜手术时颅内压有可能通过下述机制而升高: ①颅内静脉回流受阻; ②因CO2 吸收引起高碳酸血症,后者再引起颅内血管扩张,脑动脉血流量增加,继而引起颅内压升高; ③头低脚高体位加重了颅内压的增高; ④在有脑室腹腔分流的病人,分流远端阻塞也许在颅内压升高过程中起些作用。总之,颅内压升高的生理意义在于,如果升高的颅内压同时伴有胸腔内压升高,平均动脉血压下降及脑灌注压的下降,则颅内灌注压下降甚至可能引起脑缺血的表现。
1. 6 气腹对儿童的生理影响之特殊性
较大儿童与成人在解剖、生理方面的差异相对较小,但婴儿、新生儿则与成人有很大区别。其主要差异在于: ①小儿的心输出量与心率密切相关,心率的降低将导致心输出量的明显下降,这是因为小儿的心室的顺应性较低; ②小儿容易因内脏刺激、缺氧等因素而发生心动过缓,进而降低心输出量,所以术中使用抗胆碱能药物以保证正常的心率是必要的;③小儿的气管较短; ④小儿胸腔的总顺应性低; ⑤膈肌在呼吸过程中起主要作用,气腹引起的膈肌上抬对呼吸系统造成较成人更为不利的影响; ⑥小儿较成人更有可能存在右心向左心分流,所以避免静脉输液带入的气泡尤为重要; ⑦胸腔与腹腔之间的膈在小儿更有可能有间隙存在,因此气腹时CO2 有可能直接自腹腔进入胸腔,所以腹内压过高对小儿的不利影响较之成人更甚;有关腹腔镜手术对小儿的生理学影响的相关研究较少,很多有关的知识多是对成人研究结果的推演。最近法国儿科麻醉协会进行了较大规模的研究,结果表明,年龄4个月以上的
儿童,气腹的生理学变化较成人的相差不大,关键是要控制腹内压于15 mm Hg以内。尽管小儿因禁食而易发生低血容量,小儿气腹过程中最常见的反应是血压升高。当然,深度麻醉、头高脚低体位在少数病儿会出现心动过缓、血压降低,在新生儿及年龄不足4 个月的婴儿,如果气腹产生的腹内压超过15mm Hg,他们很可能发生明显的心输出量下降。故此,新生儿及4 个月以内婴儿,气腹的压力应该更低,宜控制在10 mm Hg以内。在这个年龄段,肺血管阻力的增加会明显增加右心向左心分流的可能性。术中可能发生的其它不利情况还有: 37%的病人会出现潮气末CO2 升高, 3%的病人血压降低,015%的病人出现低氧血症。对相对健康儿童腹腔
镜手术时进行血流动力学研究发现:主动脉血流量及心脏每搏输出量均降至正常的2 /3,平均动脉血压却因全身外周阻力升高62%而无显著变化。对10例1～15岁儿童进行呼吸功能的研究还发现:头部降低20°的体位会导致肺顺应性自33 L / cm H2O降至27 L / cm H2O, CO2 气腹至腹内压升高到12mm Hg会导致平均肺顺应性进一步下降至24 L / cmH2O;头低体位还使吸气时最高阻力由1316 L / cmH2O升至1612 L / cm H2O,气腹则使其更使其升高至1719 mm Hg;气腹还使潮气末CO2 由33 mm Hg升高至41 mm Hg。尽管有如此多的生理变化,腹腔镜手术气腹对呼吸、循环的生理影响仍然在很安全的范围内,并且一旦气腹消除,这些改变了的生理指标也会很快恢复至正常水平。
2 腹腔镜手术麻醉处理的一般原则
2. 1 麻醉术前准备
2. 1. 1 麻醉术前评估 麻醉医师在术前应对病儿作一详细的术前评估以了解病儿主病史、麻醉史、过敏反应、家族遗传史以及禁食时间等。根据特定病情制定出适当的麻醉计划。
2. 1. 2 术前用药 术前用药的目的在于减轻病儿术前的焦虑、恐惧和痛苦,降低吸入胃内容物的风险,预防或减少术后恶心呕吐以及预防或减少术中可能发生的不良反应。术前镇静药一般只给予8个月以上儿童,因为8个月以内儿童一般不会因离开父母而感到恐惧,常用药物是midazolam 糖浆。加速胃排空的药物常用mefoclopramide,降低胃酸度的药物可用甲腈味呱或雷尼替丁。抗胆碱能药物是小儿麻醉常用的术前用药,因其可预防因诱导麻醉、气管插管以及气腹等引起的心动过缓及血压下降,且可减少上消化道、呼吸道之分沁物,常用药物是阿托品 ......
【小儿腹腔镜手术的麻醉处理特点】
周 欣 刘恒意
(武汉市儿童医院腹腔镜外科,武汉 430016)
在小儿外科领域,腹腔镜随着各种器械的微形化而得以广泛应用。与传统的大切口外科手术相比,腹腔镜外科手术具有很多优点。腹腔镜外科手术的发展与麻醉技术的发展是分不开的。对腹腔镜手术必需的气腹的生理学影响的理解,对不同腹腔镜手术的程序及其影响器官的了解是保证良好的术前、术中和术后麻醉处理的关键。
1 气腹的生理学影响
气腹是腹腔镜手术的必需一步,绝大多数情况下充入的气体是二氧化碳(CO2 ) 。气腹可明显改善显露和减少术中损伤。但是,气腹会对身体由诸多器官系统产生一定的影响。
1. 1 气腹对循环系统的影响
气腹对血流动力学的影响主要是心脏后负荷的增加(总外周阻力增加65%, 肺循环阻力增加90% )和心输出量的下降(心脏指数下降20% ～60% ) 。体循环和肺循环阻力的增加是由于: ①儿茶酚胺的释放量增加; ②垂体加压素的释放增加; ③血浆肾素和醛固酮水平明显升高; ④气腹本身引起的腹内压增加导致的机械压迫作用,此作用因腹内压的不同而异:如果腹内压低于10 mm Hg,则静脉回流因"自身输血"作用而增加,导致心输出量增加。通常情况下腹腔镜手术时的腹内压多维持在10～15 mm Hg,此压力水平可能会增加胸腔内压和右心房压力,其总体作用是促使中心静脉压(CVP)升高,但CVP的升高并不带来相应的心输出量的增加;如果腹腔内压水平太高,此压力本身就会压迫下腔静脉而阻碍静脉回流。
1. 2 气腹对呼吸系统的影响
全身麻醉和仰卧体位本身对机体的氧合作用是不利的。正常成人的功能残气量( FRC)因仰卧体位而下降017～018 L。全身麻醉将会在此基础上进一步下降014～015 L。腹腔镜手术时的气腹及升高的腹内压将膈肌向胸腔内推移,这将使肺功能残气量及胸腔的顺应性进一步下降,而呼吸气道阻力却因此而升高,因此而导致死腔通气的增加和动脉血氧合作用的显著下降。腹腔镜手术时经常采用的头低脚高体位( Trandelenberg)将使上述变化更加明显。导致全身CO2 总量明显增加,所以手术中必须增加每分钟通气量以增加排除由气腹带来的额外的
CO2。因气腹导致CO2 吸收、增加死腔通气、增加气道阻力都将会增加呼吸系统的工作负荷。对此,每分钟通气量需增加50% ～70%方能维持正常的动脉血CO2 含量。
1. 3 气腹对泌尿系统及液体平衡的影响
气腹所带来的腹内的升高含降低肾小球滤述的压力差,使尿液形成减少,尿量下降。但迄今尚未见有因气腹而引起永久性肾功能损害的报道,所以在计算输液总量时需考虑尿量减少这一因素。
1. 4 气腹对体温调节的影响
与传统的外科手术相比较,腹腔镜手术的不显性失水明显减少,体温长失也较少,这有利于维持正常的体温。但腹腔镜手术病人仍有可能会发生体温下降,其发生率一般在3%左右。因此维持正常体温的一些措施仍然是必须的。
1. 5 气腹对颅内压的影响
腹腔镜手术时颅内压有可能通过下述机制而升高: ①颅内静脉回流受阻; ②因CO2 吸收引起高碳酸血症,后者再引起颅内血管扩张,脑动脉血流量增加,继而引起颅内压升高; ③头低脚高体位加重了颅内压的增高; ④在有脑室腹腔分流的病人,分流远端阻塞也许在颅内压升高过程中起些作用。总之,颅内压升高的生理意义在于,如果升高的颅内压同时伴有胸腔内压升高,平均动脉血压下降及脑灌注压的下降,则颅内灌注压下降甚至可能引起脑缺血的表现。
1. 6 气腹对儿童的生理影响之特殊性
较大儿童与成人在解剖、生理方面的差异相对较小,但婴儿、新生儿则与成人有很大区别。其主要差异在于: ①小儿的心输出量与心率密切相关,心率的降低将导致心输出量的明显下降,这是因为小儿的心室的顺应性较低; ②小儿容易因内脏刺激、缺氧等因素而发生心动过缓,进而降低心输出量,所以术中使用抗胆碱能药物以保证正常的心率是必要的;③小儿的气管较短; ④小儿胸腔的总顺应性低; ⑤膈肌在呼吸过程中起主要作用,气腹引起的膈肌上抬对呼吸系统造成较成人更为不利的影响; ⑥小儿较成人更有可能存在右心向左心分流,所以避免静脉输液带入的气泡尤为重要; ⑦胸腔与腹腔之间的膈在小儿更有可能有间隙存在,因此气腹时CO2 有可能直接自腹腔进入胸腔,所以腹内压过高对小儿的不利影响较之成人更甚;有关腹腔镜手术对小儿的生理学影响的相关研究较少,很多有关的知识多是对成人研究结果的推演。最近法国儿科麻醉协会进行了较大规模的研究,结果表明,年龄4个月以上的
儿童,气腹的生理学变化较成人的相差不大,关键是要控制腹内压于15 mm Hg以内。尽管小儿因禁食而易发生低血容量,小儿气腹过程中最常见的反应是血压升高。当然,深度麻醉、头高脚低体位在少数病儿会出现心动过缓、血压降低,在新生儿及年龄不足4 个月的婴儿,如果气腹产生的腹内压超过15mm Hg,他们很可能发生明显的心输出量下降。故此,新生儿及4 个月以内婴儿,气腹的压力应该更低,宜控制在10 mm Hg以内。在这个年龄段,肺血管阻力的增加会明显增加右心向左心分流的可能性。术中可能发生的其它不利情况还有: 37%的病人会出现潮气末CO2 升高, 3%的病人血压降低,015%的病人出现低氧血症。对相对健康儿童腹腔
镜手术时进行血流动力学研究发现:主动脉血流量及心脏每搏输出量均降至正常的2 /3,平均动脉血压却因全身外周阻力升高62%而无显著变化。对10例1～15岁儿童进行呼吸功能的研究还发现:头部降低20°的体位会导致肺顺应性自33 L / cm H2O降至27 L / cm H2O, CO2 气腹至腹内压升高到12mm Hg会导致平均肺顺应性进一步下降至24 L / cmH2O;头低体位还使吸气时最高阻力由1316 L / cmH2O升至1612 L / cm H2O,气腹则使其更使其升高至1719 mm Hg;气腹还使潮气末CO2 由33 mm Hg升高至41 mm Hg。尽管有如此多的生理变化,腹腔镜手术气腹对呼吸、循环的生理影响仍然在很安全的范围内,并且一旦气腹消除,这些改变了的生理指标也会很快恢复至正常水平。
2 腹腔镜手术麻醉处理的一般原则
2. 1 麻醉术前准备
2. 1. 1 麻醉术前评估 麻醉医师在术前应对病儿作一详细的术前评估以了解病儿主病史、麻醉史、过敏反应、家族遗传史以及禁食时间等。根据特定病情制定出适当的麻醉计划。
2. 1. 2 术前用药 术前用药的目的在于减轻病儿术前的焦虑、恐惧和痛苦,降低吸入胃内容物的风险,预防或减少术后恶心呕吐以及预防或减少术中可能发生的不良反应。术前镇静药一般只给予8个月以上儿童,因为8个月以内儿童一般不会因离开父母而感到恐惧,常用药物是midazolam 糖浆。加速胃排空的药物常用mefoclopramide,降低胃酸度的药物可用甲腈味呱或雷尼替丁。抗胆碱能药物是小儿麻醉常用的术前用药,因其可预防因诱导麻醉、气管插管以及气腹等引起的心动过缓及血压下降,且可减少上消化道、呼吸道之分沁物,常用药物是阿托品 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(35kb)。